申込用紙

２０１５　ＫＡＺＥ　来て！見て！走って！ビギナーズライディング　ｉｎ　ＳＰＡ直入
参加申込書兼誓約書
私は、来て！見て！走って！ビギナーズライディングに参加するにあたり、イベントの開催趣旨を理解し、係員の指示に従い、万全の注意を
払い行動します。万一発生した事故及びトラブルにおいて、私自身及び同伴者の受けた損害に関し、主催者及び役員、係員、
雇用者、被雇用者、コース管理者、他の走行者などに対して損害賠償の請求等を一切行わないことを誓約いたします。
また、人身・物損事故を責任をもって速やかに賠償し、主催者及び協力各社・団体に対して迷惑をかけないことを誓います。
肖像使用に　同意する　・　しない　（何れかに○印）
開　催　日
（開催日の下欄に○印）
3月 22日（日）
4月 11日（土）
10月 24日（土）
11月 21日（土）
5月 9日（土）
8月 1日（土）
フリガナ
名
前
住
所
生年月日
印
年
月
9月 5日（土）
性別
日
男・女
歳
〒
TEL/携帯（　）
ご本人以外の緊急連絡先TEL/携帯（
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
参加車両
年齢
）
（　）
車両名
排気量
ＣＣ
参　加　状　況
１．今回初めての参加
２．今回で（
）回目の参加
このスクールは、パドック（駐車場）にて低速域でのカリキュラムとなりますのでお気軽にご参加ください。
インストラクターは安全運転特別指導員の資格を持つ、三好講師を予定しています。
これからサーキットを走ってみたいあなた・・・　ツーリングで仲間に付いて行けない、ワインディングロードが恐い・・・
等々　バイクを思うように操れない悩みを抱えたあなた・・・
そんなあなたのご参加お待ちしています。
お昼休みには、サーキットロードコース体験走行（先導付）が予定されています。
ＫＡＺＥ会員の方は、会員番号をご記入ください
お持ちの免許証番号をご記入ください
申込　金　額（どちらかに○）
Ｎｏ．
Ｎｏ．
一般
ＫＡＺＥ会員
７,０００円
６,０００円
ｲﾝﾀｰﾌｫﾝﾚｸﾁｬｰ
持込
レンタル
□
□2,000円
※インターフォンリアルタイムライディングレクチャーは、Ｆ４或いはＦ５を使用します。ご希望される方は、持込かレンタルに✓してください。
振込先：大分県信用組合　長湯支店　普通４００９８３０　カ）オートポリス
※お振込名義人の後に４桁で開催日（8月4日の場合 0804）と入力してください。例ナオイリタロウ0804
お支払い方法 ○印→
１）現金書留
２）クレジットカード　３）　銀行振込
* 当日の受付時間は8:30～9:00です。時間厳守でお願いします
* 当日受付で下記のものを確認致します。
・怪我をされた場合に使用する健康保健証（コピ－でも可）
* 開催日１０日前以降キャンセルはお受け出来ません。
（キャンセルの場合、参加料のご返金も致しかねますのでご了承ください）
（参加料の領収証が必要な方は当日受付にてお渡し致します）
*　延期或いは中止の場合、参加料は次回開催への繰越或いは返金で対応させていただきます。
返金の場合、事務手数料￥１．０００を差引いた金額の返金となりますのでご了承ください。
■個人情報の利用目的について
ご記入頂きました個人情報は、本イベント運営のため当社と見舞金制度に加入する為(株)カワサキライフコーポレーションで利用させ
ていただきます。
個人情報の取り扱いについては当社ウェブサイトhttp://www.autopolis.jp/info/policy.htmlをご覧ください。

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