オートポリス　宛　ＦＡＸ　0973-55-1113 スーパーGT ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ会員限定観戦チケット申込書スーパーGT 前売２日間通し観戦券　(会員割引券は2枚まで購入可能) 購入枚数会員価格 \3,000(ﾗｲｾﾝｽ会員) \4,000(ﾌｧﾝ会員) 金額枚 ¥ - 前売１日駐車券　(会員割引対象外) ¥ 800 枚 ¥ - 前売２日間通し駐車券　(会員割引対象外) ¥ 1,500 枚 ¥ - ※ライセンス会員は４０％引き　ファン会員は２０％引き ※2015年10月中旬より発送予定です。合計金額 ¥ - お客様情報お名前ライセンス会員No ファン会員No お電話番号　－　－ご住所　〒　－配送先（上記お客様情報と同じ場合は記入不要です）お名前お電話番号　－　－ご住所　〒　－入金方法現金書留　/ 銀行振込　/ 代引き（郵便※合計10,000円以下の場合は500円掛かります）　（いずれかを○で囲んで下さい。）振込先　：　みずほ銀行　明石支店　当座預金　０１１８１７０　口座名義)　株式会社　オートポリス ※　お振り込みの場合は振込者の名前の後に　「ＳＧＴ」　と入れて下さい。例：上津江太郎さんが振り込まれる場合、振込者は「カミツエタロウＳＧＴ」となります。お申し込み方法：この申し込み用紙にご記入の上、「0973-55-1113」へＦＡＸにて送信してください ※現金書留、銀行振込の場合は入金確認後チケットを発送いたします。 ■個人情報の利用目的お客様にご提供いただいた個人情報は当社にてチケットご購入に関する手続きおよび発送にのみ利用させていただきます。 ※個人情報の取り扱いについては当社ウェブサイトhttp://www.autopolis.jp/info/policy.htmlをご覧ください。