年　月　日
船橋市収入証紙購入依頼書
市
太枠の中を記入してください。
（ご住所又は、お電話番号、お名前を記入し、購入する証紙の種類の
番号に○印をして購入する枚数、金額を記入してください。）
電話番号（又は住所）
お名前
購入する証紙の種類
枚数
金　額
1
１０，０００円
円
2
３，０００円
円
3
１，０００円
円
4
５００円
円
5
２００円
円
6
１００円
円
7
５０円
円
8
１０円
円
合計
円
※必要事項を記入し、現金、返信用封筒（簡易書留分の切手を貼付）
とあわせて「現金書留」にてお送りください。
※お釣りの無いようにお願いします。
ご
購
入
い
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い
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紙
は
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引
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り
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注
意
く
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さ
い
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