年 月 日 船橋市収入証紙購入依頼書 市 太枠の中を記入してください。 （ご住所又は、お電話番号、お名前を記入し、購入する証紙の種類の 番号に○印をして購入する枚数、金額を記入してください。） 電話番号（又は住所） お名前 購入する証紙の種類 枚数 金 額 1 １０，０００円 円 2 ３，０００円 円 3 １，０００円 円 4 ５００円 円 5 ２００円 円 6 １００円 円 7 ５０円 円 8 １０円 円 合計 円 ※必要事項を記入し、現金、返信用封筒（簡易書留分の切手を貼付） とあわせて「現金書留」にてお送りください。 ※お釣りの無いようにお願いします。 ご 購 入 い た だ い た 証 紙 は お 引 取 り で き ま せ ん の で ご 注 意 く だ さ い 。
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