矯正治療問診票

矯正治療問診票
年
日
月
つかだ籍歯科クリニック
受診される方の氏名
性別男・女
住
S
H
年
月
所
(自・呼 )
電話
□の中に、○か/印を記入してください。
学校(職業)
。どこでですか(
。以前に他院で矯正治療を受けたことが
ありますか。
。かかりつけの先生の紹介で、ここへ来
られましたか。
。こ家族の方でほかに矯正治療を受けた
方がいらっしゃいますか。
。つめを咬む癖がありましたか。
あるいは現在もしていますか。
□ いいえ
□ はい
□ いいえ
□
□ いいえ
□ いいえ
□ はい・いつ(
どこでですか(
オごろから
□ はい。(
。指を吸う癖がありましたか。
あるいは現在もしていますか。
□ いいえ
□ はい
交むくせがありますか。
・唇を口
。唇を舌でなめるくせがありますか。
□ いいえ
□ はい
□ わからない
□ いいえ
□ はい
□ わからない
。食事はよく口
交んで食べていますか。
。鼻がよくつまったりしますか。
□ いいえ
□ はい
□ わからない
□ いいえ
□ はい
。耳鼻科に通つていますか。
。口をいつもあけていますか。
□ いいえ
□ はい
□ いいえ
□ はい
□ わからない
。口を大きくあけると音がすることがあ
□ いいえ
□ はい
□ わからない
□ いいえ
□ はい
□ わからない
。食事の時、右側だけ、あるいは左側だ
交んでいますか。
けで口
。くいしばり、歯ぎしりをしていると気
づいたことがありますか。
。ふだん、舌を軽くかんでいることがあ
りますか。
。のどがつまるような感じがありますか。
□ いいえ
□ はい
□ わからない
□ いいえ
□ はい
□ いいえ
□ はい
□ いいえ
□ はい
。首のうしろや肩がだるいと感じること
がありますか。
。よく頭痛がしますか。
□ いいえ
□ はい
□ いいえ
□ はい
￨ま
い・医院名(
。(
オごろから
りましたかもあるいは現在もしますか。
。虫歯でもないのに国があけにくくなっ
日生
たり、痛くなったりしたことがありま
すか。
□ ゎからない
回ここに書かれたことは、治療の参考以外には使いませんので正確に記入してください日
)
)
)
)
まで)
まで)

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