基礎 国 民 年 金 厚生年金保険 54 57 65 80 年金証書の基礎年金番号 ① 年 金 証 書 の 年 金 コ ー ド ② 生 ③ 特別支給の老齢厚生年金または老齢基礎年金の受給権 を取得した日以降に国民年金または厚生年金保険（船員 含む）の被保険者であった期間がありますか。 ある方は、該当する制度の名称および期間を記入してく ださい。 月 昭和 日 特別支給の老齢厚生年金の受給権を取得した日以降に 各種共済組合等の組合員または加入者であった期間が ありますか。 ある方は、その共済組合等（支部）の名称および期間を 記入してください。 ④ 私 ○ E 老齢基礎年金および老齢厚生年金、または老齢厚生年金のみを 66 歳以降に繰り下げて受けようとするとき、の届 ① 年 様式第 235 号 老齢 厚生 年金支給繰下げ請求書 現在、公的年金制度等から老齢・退職または 障害を支給事由とする年金を受けていますか。 ⑤ 配偶者に ついて、右 受けているときは、その公的年金制度等の名称 の 欄 に 記 および年金証書の基礎年金番号・年金コード、 入 し て く 恩給証書等の記号番号 ださい。 その支給を受けることとなった年月日 ・ あ 名 称 期 間 る 平成 称 期 間 月 る 平成 ・ 年 月 月 な い ～ 平成 な い ～ 平成 イ 障害の年金を 受けている。 ア 老齢・退職の年金 を受けている。 名 ・ 年 あ 名 年 平成 日 年 月 年 月 ウ いずれも受けて いない。 称 基礎年金番号 年金コード等 昭和・平成 年 ⑥ あなたは現在、公的年金制度から年金を受けていますか。 ア 受けている ・ イ 受けている方・請求中の方は、その制度の名称および年 名 称 金証書の基礎年金番号・年金コード（記号番号）を記入 基礎年金番号 してください。 ⑦ 上記⑥の年金を受けている方は、その支給を受けること となった年月日 月 日 受けていない ・ ウ 請求中 年金コード等 昭和・平成 年 月 日 老齢基礎年金についても繰下げを希望されている場合、 引き続き繰下げを希望されますか。 ・は ⑧ い（老齢基礎年金の支給はまだ開始しません） 繰下げを希望する場合のみ、右の欄の「はい」に○をし てください。 生 ⑨ 配偶者および子の氏名 計 維 持 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 申 立 受給権者との続柄 障害の状態にありますか あ る ・ な い 平成 年 月 日 あ る ・ な い 平成 年 月 日 あ る ・ な い □上記の者は、受給権を取得した当時から引き続き生計を維持していることを申し立てる。 □上記の配偶者によって、私は生計を維持されていることを申し立てる。 平成 7 0 届書 0 ⑩ 住 月 日 受給権者氏名 印 ○ 生計維持申立書欄中「□」は、いずれか該当する方に 「✔」を記入してください。 受給権者の住民票コード 郵便番号 受給権者 年 － 平成 年 月 日 提出 所 （ フ リ ガ ナ ） 氏 印 ○ 名 自宅の電話番号（ ）－（ ）－（ ） （裏面の「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。 ） (27.10) ●記入上の注意 1. ①年金証書の基礎年金番号は、厚生年金の年金証書の発行を受けていない場合は、基礎年金番 号を記入してください。 2. ①年金証書の年金コードは、持っている年金コード全てを記入してください。なお、厚生年金 の年金証書の発行を受けていない場合は未記入としてください。 3. ③、④は、記入しないでください。 4. ⑤は、配偶者がいる場合は、配偶者の年金について記入してください。 5. ⑥、⑦は、自分自身の年金について記入してください。 ・ア、イ、ウのいずれかに〇をしてください。 ・アまたはウに〇をした人は、あなたが受けている又は請求中のすべての年金の「名称」及び 「基礎年金番号・年金コード」を記入してください。（年金コードが無い場合は記入しないで ください） 公的年金制度等の名称とは ・厚生年金保険（船員、JR、JT、NTT、農林年金含む） ・私立学校教職員共済 ・国家公務員共済組合 ・地方公務員等共済組合 ・国民年金の障害年金および障害基礎年金 6. ⑧は、老齢基礎年金についても繰下げをしている方で、老齢基礎年金については、引き続き繰 下げを希望される場合のみ「はい」に〇をつけてください。〇が無い場合は、老齢基礎年金に ついても受給を開始することとなります。 7. ⑨は、年金受給権者ご自身が 65 歳の時点において、加給年金額の対象者である配偶者及び子※ のある人は、加給対象者との生計維持の申立てをしてください。 子※…18 歳到達日以後の最初の 3 月 31 日までの間にある子または厚生年金保険法の障害等 級の 1 級または 2 級に該当する障害の状態にある 20 歳未満の子 8. 加給年金額対象者の届出をする場合は、次の書類を添付してください。（すでに加給年金額の 加算を受けている場合は不要です。） （加給年金額対象者の要件等についての詳細は、同封の通知文を参照してください。） １）加給年金額の対象者と受給権者との身分関係を明らかにできる、受給権者の戸籍の抄本（戸 籍の一部事項証明書）または、戸籍の謄本（戸籍の全部事項証明書） ２）加給年金額の対象者が、年金受給権者によって生計が維持されていることを確認できる①と ②の書類 ① 世帯全員の住民票 ※上記 1 で、受給権者の戸籍の抄本（戸籍の一部事項証明書）を添付する場合は、筆頭者 欄の記載があるものが必要となります。 ② 加給年金額の対象者の収入または所得を確認することのできる所得証明書、課税（非課税） 証明書、源泉徴収票等のうち、いずれかの書類 ※収入のない方等は、「非課税証明書」の交付を受けてください。 ３）加給年金額対象者の基礎年金番号が記載されている書類のコピー（基礎年金番号通知書、年 金証書などのコピー） 厚生年金保険法の障害等級の 1 級または 2 級に該当する障害の状態にある 20 歳未満の子 がい る場合には、私学事業団あてご連絡ください。 ◆ 受給権者と加給対象者の住民票が異なる場合や事実婚などである場合、上記の他に必要となる 書類がありますので、私学事業団あてご連絡ください。 ◆ 審査の過程で、添付していただいた書類以外の書類が必要になる場合がありますので、あらか じめご了承ください。 ◆ 記入見本は次ページ （27.10） 記入見本 記入してください 記入しないで ください 配偶者がいる場合に 記入してください 本人の年金について 記入してください 老齢基礎年金は引き 続き繰下げする場合 のみ、「はい」に〇 をしてください 加給対象者がいる 場合に記入してく ださい 住所・氏名・印・ 電話番号・提出年 月日を記入してく ださい
© Copyright 2024 ExpyDoc
