フウガドールすみだバッファローズセレクション参加申込書

フウガドールすみだバッファローズセレクション参加申込書
記入日
年　月　日
氏名
生年月日
写真貼付位置
（ふりがな）
西暦　年　月　日（満　歳）縦 36mm～40mm
横 24mm～30mm
現住所
〒　－
本人単身胸から上
電話番号
ＰＣメールアドレス
＠
身長／体重
利き足
ｃｍ／　ｋｇ
学年：
学校名または出身学校名
年
ポジション
サッカー　フットサル
現所属チーム
チーム名：
所属リーグ：
サッカー経歴
西暦　年　月～　年　月チーム名：
西暦　年　月～　年　月チーム名：
西暦　年　月～　年　月チーム名：
フットサル経歴
西暦　年　月～　年　月チーム名：
西暦　年　月～　年　月チーム名：
西暦　年　月～　年　月チーム名：
選抜歴
サッカー　・　フットサル
学年：　年
サッカー　・　フットサル
学年：　年
サッカー　・　フットサル
学年：　年
自己ＰＲ
志望動機
※ご記入いただきました個人情報は、本セレクションの選考とセレクションに関するご連絡の目的以外では使用いた
しません。また、本人・保護者の同意なしに第三者に開示・提供することはございません（法令などにより開示を求め
られた場合を除く）。個人情報は、セレクション終了後、フウガドールすみだが責任を持って廃棄いたします。

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