フウガドールすみだ
記⼊⽇
セレクション参加申込書
年 ⽉ ⽇
⽒名
⽣年⽉⽇
写真貼付位置
（ふりがな）
⻄暦 年 ⽉ ⽇（満 歳）
縦
横
36mm〜40mm
24mm〜30mm
現住所
本⼈単⾝胸から上
〒 −
電話番号
メールアドレス ※ＰＣアドレス推奨
＠
⾝⻑／体重
50mタイム
サッカー フットサル
秒
ｃｍ／ ｋｇ
ポジション
利き⾜
学校名または出⾝学校名
学年 ：
現所属チーム
年
チーム名 ：
所属リーグ ：
サッカー経歴
⻄暦 年 ⽉〜 年 ⽉
チーム名 ：
⻄暦 年 ⽉〜 年 ⽉
チーム名 ：
⻄暦 年 ⽉〜 年 ⽉
チーム名 ：
フットサル経歴
⻄暦 年 ⽉〜 年 ⽉
チーム名 ：
⻄暦 年 ⽉〜 年 ⽉
チーム名 ：
⻄暦 年 ⽉〜 年 ⽉
チーム名 ：
選抜歴
サッカー ・ フットサル
学年： 年
サッカー ・ フットサル
学年： 年
⾃⼰ＰＲ
志望動機
※ご記⼊いただきました個⼈情報は、本セレクションの選考とセレクションに関するご連絡の⽬的以外では使⽤いたしません。
また、本⼈・保護者の同意なしに第三者に開⽰・提供することはございません（法令などにより開⽰を求められた場合を除く）。
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