内科問診票

内科問診票
受診日：平成
フリガナ
氏
名
住
所
年
月
日
明・大・昭・平
男・女
〒
生年月日
年
月
日
TEL
携帯番号
① 本日はどのような症状で来院されましたか。
□ 喉が渇く
□ 水または飲み物を良く飲むようになった
□ トイレに行く回数が増えた
□ 体重が減った
□ 疲れやすくなった
□ 目が見にくい、かすむ
□ 手足の痺れがある
□ 血圧が高い
□ 尿が泡立つ
□ 下肢が浮腫む
□ 健康診断で異常を指摘された
□ その他（
）
② その症状はいつごろからですか。
（
）
③ その症状で医療機関を受診した事がありますか
□ はい
□ いいえ
④ 現在内服している薬はありますか（漢方薬、サプリメントを含む）
（
）
⑤ 今まで受けられた健康診断で異常を指摘された事はありますか
□ はい（指摘された内容：
）
□ いいえ
⑥ 今まで大きな病気にかかった事はありますか例：心筋梗塞、脳梗塞、がん、手術の有無など
□ はい（病名：
）
□ いいえ
⑦ ご家族（血縁）に糖尿病、高血圧、脂質異常症、心筋梗塞、脳卒中（脳出血・脳梗塞）の方はいますか
□ はい（その方との続柄と病名：
□ いいえ
⑧ 喫煙はされていますか
）
歳
□ はい（一日
本、
歳から）
□ いいえ
□ 以前は吸っていたが現在は禁煙している
（以前は一日
何本歳から吸っていたが歳から禁煙している）
⑨ 飲酒はされていますか
□ はい（飲酒量：
）
□ いいえ
⑩ 運動習慣はありますか
□ はい（運動内容・頻度
）
□ いいえ
⑪ 20 歳時の体重は何キロくらいでしたか。また過去の最大体重と年齢を教えてください
（20 歳時の体重：
kg、最大体重：
kg、
歳
）
⑫ 食事はどなたがつくられていますか。また外食は週何回くらいしますか。
（
⑬ 女性の方にお聞きしますが現在妊娠している可能性はありますか
□ はい
□ いいえ
以上です。記入後は受付にお渡しください。
）

Download Report