母子・父子世帯の申立書

添付様式Ｄ
母子・父子世帯の申立書
京都教育大学長　様
平成　年　月　日
＜出願者＞　学籍番号氏　名入学料・授業料免除等の申請にあたり，私の属する世帯は母子又は父子世帯であることを下記のとおり申し立てます。
記
世帯主氏名
申請者との続柄
■離別状況（該当するものに ☑を付けてください。）
① 世帯主が離別した者： □父　□母
② 事由：
□生別　□死別
③ 時期：平成　年　月
【生別の場合】
□有　□無
養育費
※有の場合は、通帳のコピー等を添付してください。
（月額：　円）
【死別の場合】
□有　□無
遺族年金
※有の場合は、年金振込通知書のコピーを添付してください。
（月額：　円）
■生活状況（該当するものに ☑を付けてください。）
有の場合は，年金振込通知書
□有　□無
月額：　円のコピーを添付してください。
②児童扶養手当の有無
□有　□無
有の場合は，児童扶養手当証
書のコピー等（受給額が証明
月額：　円できるもの）を添付してくださ
い。
③親戚，知人等からの援助の有無
□有　□無
月額：　円を添付してください。
④その他（　）
□有　□無
月額：　円証明する書類のコピーを添付
①年金（上記遺族年金以外）の有無
有の場合は，通帳のコピー等
有の場合は，受給額・時期を
してください。
（月額合計：　円）

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