期 日 前 投 票 立 会 人 申 込 書 平成 年 月 日 加古川市選挙管理委員会委員長 様 下記のとおり期日前投票立会人に応募します。 ふりがな 氏 名 住 所 加古川市 昭和 生年月日 年 月 日 年 齢 歳 平成 電話番号 （日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください） 所属政党又は所 属するその他の 政治団体の有無 有 ・ 無 有の場合は、政党名等 を右欄にご記入くださ い □ 市役所新館１階市民ロビー（午前８時３０分から午後２時１５分まで） 希望する期日前 投票所及び時間 帯にレを記入く ださい （複数選択可） □ 市役所新館１階市民ロビー（午後２時１５分から午後８時まで） □ 加古川西公民館（午前９時から午後１時３０分まで） □ 加古川西公民館（午後１時３０分から午後６時まで） □ 加古川総合文化センター（午前９時から午後１時３０分まで） □ 加古川総合文化センター（午後１時３０分から午後６時まで） その他 希望する曜日等 ご記入ください ＜太枠内をご記入ください＞ ※太枠内をご記入のうえ、下記申込み先までご持参ください。 ※期日前投票立会人に申込みいただいた方は、「期日前投票立会人台帳」に登録します。 台帳への登録期間は平成２８年３月３１日までです。 ※登録者には、登録期間内に実施される選挙ごとに従事することができる日程等を確認します。 登録者が多数の場合は、従事していただけないことがありますのでご了承ください。 【申込み先】 加古川市選挙管理委員会事務局 〒675-8501 加古川市加古川町北在家2000番地 （加古川市役所 新館９階） ※受付時間
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