個人情報開示等請求書 - NTT

様式１－１
従業者個人情報開示請求書
ＮＴＴ-AT アイピーエス株式会社
個人情報保護推進事務局御中
貴社が保有しているデータベースのうち、下記により識別される私の個人情報の開示を請求します。
識別項目：
識別データ：
１．ご請求者（ご本人）
ご請求日：平成
ご住所
：
ご氏名
：
お電話番号：
年
月
日
印
－
－
※本人確認の書類（ａまたはｂの何れかが必要です。）
a)1 枚で本人確認の出来るもの（顔写真が付いているもの）は以下の何れか 1 枚が必要
社員証のコピー、運転免許証のコピー、パスポートのコピー（本籍地抹消措置をとる）
b)2 枚で本人確認の出来るもの（顔写真が付いていないもの）は以下の内 2 枚が必要
住民票（本籍の記載がないもの）の写し（３ケ月以内）、印鑑登録証明書（３ヶ月以内）、
健康保険証の写し、年金手帳の写し
※手数料１，1００円を同封の上、個人情報保護推進事務局へ持参または現金書留にて郵送してく
ださい。（開示請求結果の如何にかかわらず返金は致しません。）
２．代理人によるご請求の場合に以下にご記入ください。
ご住所
：
ご氏名
：
お電話番号：
印
－
－
□ご本人が未成年者の場合 →親権者による請求とします。
親権者ならびに未成年者の本人確認の書類：親権者と未成年者が共に記載され、その続柄
が示された戸籍謄本または住民票（本籍の記載がないもの）の写し（共に３ケ月以内）
□上記以外の代理人の場合
代理人の確認の書類：
(1)委任状
(2)代理人の本人確認の書類（ａとｂの両方必要です。）
a)運転免許証のコピーまたはパスポートのコピー（本籍地抹消措置をとる）
b)住民票（戸籍なし）の写し（３ケ月以内）
様式１－２
従業者個人情報開示請求書・委任状
ＮＴＴ-AT アイピーエス株式会社
個人情報保護推進事務局御中
私は、貴社が保有しているデータベースのうち、私の個人情報の開示請求を下記の者に委任しま
す。
＜ご本人＞
年月日
：平成
ご住所
：
ご氏名
：
お電話番号：
年
月
日
実印
－
－
※印鑑は実印です。印鑑登録証明書（３ヶ月以内）および本人確認の書類（ａまたはｂの何れか）が
必要です。
a)1 枚で本人確認の出来るもの（顔写真が付いているもの）は以下の何れか 1 枚が必要
社員証のコピー、運転免許証のコピー、パスポートのコピー（本籍地抹消措置をとる）
b)2 枚で本人確認の出来るもの（顔写真が付いていないもの）は以下の内 2 枚が必要
住民票（本籍の記載がないもの）の写し（３ケ月以内）、印鑑登録証明書（３ヶ月以内）、
健康保険証の写し、年金手帳の写し
＜委任者＞
ご住所
：
ご氏名
：
お電話番号：
－
－

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