開示要請書
〒5 6 7 - 0 0 3 4
大阪府茨木市中穂積1-1-59 茨城中穂積ビル501号
株 式 会 社 G 7 ジ ャ パ ン フ ード サ ー ビ ス こ だ わり食 品 事 業 本 部
「 個 人 情 報 開 示 」受 付 係 行
（ い ず れ か 一 方 に の み ○ を つ け て 下 さ い 。)
・貴 社 が 、保 有 個 人 デ ー タとして 保 持 す る 私 の 個 人 情 報 の 利 用 目 的 の 開 示 を 、
個 人 情 報 保 護 法 2 4 条 に 基 づ き 要 請 い たし ま す。
・貴 社 が 、保 有 個 人 デ ー タとして 保 持 す る 私 の 個 人 情 報 に つ い て、個 人 情 報 保
護 法 2 5 条 に 基 づ き 開 示 を 要 求 い た し ま す。
（ 以 下 をご 記 入 の 上 、
「 本 人 ｣ 確 認 の た め の 書 類 ととも に 郵 送 くだ さ い ）
年 月 日
ご住所 ：
ご氏名 ：
登 録 電 話 番 号（ 該 当 す る 場 合 ) ：
登 録 メ ー ル アド レ ス（ 該 当 す る 場 合 ）：
登 録 I D（ 該 当 す る 場 合 ) ：
・当 社 と の 関 係（ 該 当 す る 項 目 に ○ を つ け て 下 さ い ）：
お 客 様（ 消 費 者 ）
お取引先
その他
・当 社 担 当 者 、部 門 名（ わ か る 範 囲 で ご 記 入 くだ さ い ）
□ 同 封 書 類（「 本 人 ｣ 確 認 の た め 、以 下 の 書 類 を 同 封 くだ さ い 。）
「 本 人 」確 認 の た め の 書 類
登 録 さ れ て い る 住 所 お よ び 氏 名 が 確 認 で きる も の で 、行 政 官 庁 、ま た は そ れ に 相 当 す ると 当 社 が 判
断 で きる 機 関 が 発 行 し た 証 明 書
（ 例 : 住 民 票（ 原 本 ) 、運 転 免 許 証（ 写 し ）、健 康 保 険 被 保 険 者 証（ 写し ）等 ）
代 理 人 に よる 開 示 請 求 の 場 合 は 、
「 本 人 ｣ 確 認 で きる 書 類 に つ い て 、依 頼 人 お よ び 代 理 人 双 方 の「 本
人 ｣ 確 認 用 の 書 類 、お よ び 依 頼 人 か ら 代 理 人 へ の 委 任 状（ 実 印 に て 押 印 さ れ た も の ）、お よ び 依 頼 人
の印鑑証明書

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区分所有者変更届 - 株式会社ポートハウジングサービス

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個人情報関連お問い合わせシート （利用停止または消去もしくは第三者

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リフレクソロジーコース申込書

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お問い合わせ書 FAX番号 - ペットサービスグループ（PSG Coorporate

2社間ファクタリング

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（バリアフリー化設備等整備事業）（案）