個人情報開示・訂正・削除等申請書

個人情報管理
総務部長
連絡方法
受付者
受付日
責任者
郵送・電話
FAX・e-mail
個人情報開示・訂正・削除等申請書
株式会社日環サービス
行
申請日
本申
人請
が者
お名前
ご住所
お電話番号
代申
理請
が者
お名前
ご住所
お電話番号
ご請求内容にチェックをお付けください。
□個人情報の開示
□個人情報の訂正
□個人情報の削除
年
□その他(
月
日
)
《訂正の内容》
・申請書は郵送及び当社窓口(平日 9 時から 17 時)で受付をいたします。
・申請の際には、申請書とともに、ご本人確認のため下記の書類いずれかを提示もしくは
郵送の場合はコピー等を添付してください。
1.自動車運転免許証
2.パスポート
3.健康保険証
4.年金手帳 5.住民票写し
6.外国人登録原票記載事項証明書(原票写し可)
・代理の方が申請する場合は、上記書類の写し、委任状(書式任意)と代理の方の身分を
証明できる書類を添付していただきます。
・開示の場合は、申請書を受付てから確認作業に入りますので 7 日間ほどお待ちいただき
ます。ただし、申請書の記入・添付書類に不備がある場合は開示が遅れるか開示できな
い場合があります。
・当申請書の個人情報は、上記の申請内容以外に使うことはありません。また、情報漏え
いなどないように安全に管理いたします。また、保管期限(5年)が過ぎましたら適切
に廃棄いたします。