※太枠の部分は必ずご記入下さい。 FAXの場合は0233-43-2345まで(添書不要) ふるさともがみ応援基金寄附申込書申込年月日下記のとおり、ふるさともがみ応援基金に申込みます。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年月日 ※記載住所地、氏名で受付文書の送付・領収書の発行を行いますので間違いのないようご留意ください。ご氏名〒ご住所自宅 FAX番号 (FAXで申込む場合) 携帯ﾒｰﾙアドレス (メールで申込む場合) ℡ 円寄附金額納付方法口座振替郵便振替 (後日用紙を郵送いたします。手数料無料) (後日振込口座をお知らせいたします。手数料自己負担) ※インターネットバンキング含む現金書留(以下送付先。手数料自己負担) Yahoo!公金支払い(クレジット決済）〒999-6101 山形県最上郡最上町大字向町644 最上町役場総務課まちづり推進室ふるさと納税担当行後日支払い番号をお知らせいたしますので必ずメールアドレスを記入下さい。 ※現金持参の場合は、最上町役場２階総務課まちづくり推進室までご持参下さい。ご希望のお礼品（品名） ※品名は最上町ホームページ等を参照ください。応援する事業ッワンストプ特例申請こどもたちの教育振興や子育てにやさしいまちづくり事業健康と福祉を支える「ウェルネスタウン構想」のまちづくり事業地場産業の振興と交流人口の拡大を目指したまちづくり事業循環型社会に向けた環境にやさしいまちづくり事業その他最上町を元気にするため、町長が必要と認める事業性別男性生年月日年女性 ※ワンストップ特例を申請される方のみ、性別・生年月日を記入ください。申請する月日 ※申請書は後日郵送いたします。申請しない ※お礼品の送付先が申込の氏名・住所と異なる場合ご記入ください。ご氏名ご住所〒（電話番号) ℡( 最上町への応援メッセージなど、ご自由にお書きください。(匿名でご紹介させていただく場合があります) ※お礼品の配送についご希望がある場合、上記にご記入ください。 ※記入いただきました個人情報については、ふるさともがみ応援基金に関する業務以外には使用いたしません。 ※お礼品の発送は特段のご要望がない限り通常１ヶ月程度お時間をいただいております。 )