8/23【日】 10：00～13：00 ウェルとばた夏まつり DANCE BATTLE申込書

ウェルとばた　夏まつり　DANCE BATTLE申込書
ご記入の上、ウェルとばた総合案内にご提出ください。
ウェルとばた　夏まつり　DANCE BATTLE
参
加
者
氏
名
ダ
ン
ス
ネ
ー
ム
保
護
者
氏
名
締切
8/10（月）必着
□8/23【日】　10：00～13：00
フリガナ
歳
フリガナ
フリガナ
（※高校生以下の参加者は必須項目）
（〒　－　）
参加者の
ご住所
ご
連
絡固定電話
先
携帯電話
番号
メール
アドレス
（　）
-
（　）
＠
※　参加者は、中学生以上となります。。
※　開催日（8/23）のＡＭ9：00～9：45で出欠の確認をいたします。ウェルとばた２階にお集
まりください。
※　１位～３位の受賞者には賞金のお渡しを閉会後に、ウェルとばた総合案内にて行いま
すので、印鑑をご準備ください。
【注意事項】◎下記の内容に必ず同意の上、お申し込みください。
主催者は傷病や携行品の紛失、その他の事故に際し、一切責任を負
いかねますので、予めご了承ください。
イベント開催中、事故・怪我・急病は自己責任にて対応をお願いいた
します。体調が悪くなりましたら個人の判断にて辞退又は途中で棄権を
お申し出ください。また、他人に怪我を負わせた場合も当事者間での解
決をお願います。
提出書類等の返却はいたしません。個人情報は本件に関するご連
絡・ご案内のみに使用し、２次使用はいたしません。
受付場所
受領日
受領者
ウェルとばた
総合案内
/
印

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