白馬高等学校公営塾
学習サポーター登録申込書
申込日
平成
ふりがな
氏
性別
名
生年月日
住
所
年
昭和・平成
年
月
日生
月
男
・
年齢
日
女
歳
〒
現在の職業
学生の方は学校名
連 絡 先
TEL または携帯番号
E-mail
特技・取得して
いる資格・免許
志望動機
学歴・職歴
年
月
最終学歴
（卒業・中退）
以降職歴（最近の職歴のみ）
年
月
年
月
希望する内容に☑
可能な科目・ジャンルの内容等
□大学受験勉強の指導
□英会話指導
□地域学の講義または活動
□その他
希望する時間帯に○を記入してください
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
16 時～17 時
9 時～12 時
17 時～18 時
13 時～15 時
18 時～19 時
※土曜日については 1 時間単位でも可能です。
※希望する指導内容によっては、白馬高校での授業のお手伝いをお願いする場合もあります。
※いただいた個人情報は、目的以外には使用いたしません。