高崎健康福祉大学 平成 27 年度保育士資格取得 特例講座申込書

高崎健康福祉大学
平成 27 年度保育士資格取得
特例講座申込書
〔受講者本人記入欄〕※記入いただいた個人情報については、特例講座に関してのみ利用します。
氏
生
昭和・平成
年
年
月
月
(満
日
申
込
印
ふりがな
名
日
歳)
(住所)〒
連絡先
(全 て 記 入 )
(電
話)
(携
帯)
(顔写真)
裏面に氏名を
ご記入ください
縦 36~40
横 24~30
mm
(MAIL)
年月
最終学歴
年月
現在の職業
保有している免許・資格
平成26年度受講者は、
○を記入してください
○ 受講希望講習の CHK 欄に○を記入してください。
CHK
受講希望講座
開講期間
保健と食と栄養
8月6日(木)、7日(金)、10日(月)、11日(火)
福祉と養護
8月17日(月)~8月20日(木)
〔証明者記入欄〕
※ 園長等により受講対象者であることの証明を受けてください。
上記の者は、受講対象者に該当することを証明します。
平成
年
月
日
(証
明
者
名)
公印