審議会等委員応募用紙

草加市国民健康保険運営協議会委員の募集について
草加市国民健康保険運営協議会は、市民、公益団体代表者など18人で組織し、国民健康保
険に関する重要事項について審議するために設置されたものです。国民健康保険について意見
を述べ、検討していただく市民委員を募集します。
次に掲げる要件のすべてに該当する方
□応募資格
1 草加市在住の方で、草加市国民健康保険に加入されている方
2 平成29年1月1日現在20歳以上の方
3 草加市の審議会等の委員となっていない方
※草加市国民健康保険運営協議会の公募委員として選任された経験がある方は、
□募集人数 お申込みいただけません。
期
男性1人・女性1人
□会議回数
委嘱の日から2年間
□報
年2~4回程度(開催時刻:原則として平日の午後)
□任
酬
□応募方法
1日7,000円(税・交通費込み)
□応募期限
審議会等委員応募用紙や市販の原稿用紙(A4サイズ横書き)など又はEメ
ールにより次に掲げる事項を記載してお送りください。
1 応募する審議会等の名称 「草加市国民健康保険運営協議会」
2 氏 名(ふりがな)
3 住 所
4 性 別
5 生年月日・平成29年1月1日現在の年齢
6 電話番号・FAX番号・Eメールアドレス
7 公開抽選日の出欠
8 現在の職業・主な職歴
9 活動経験(ボランティア活動、地域活動などの経験)
10 小論文(テーマ「応募動機」600字以上800字以内)
※審議会等委員応募用紙は、市役所保険年金課・情報コーナー、
サービスセンター、コミュニティセンター、市民活動センター、勤労福祉会
館、公民館・文化センター、中央図書館で配布しています。
□選考方法
平成28年11月24日(木)までに持参、郵送、ファクス又はEメールで
御応募ください。(郵送の場合は、同日の消印まで有効とします。)
□公開抽選
所定の事項が記載された審議会等委員応募用紙などと、指定したテーマ・字
数で書かれた小論文をもとに選考します。選考の結果人数が募集人数を超えた
ときは、公開抽選により委員2人を決定します。結果は、応募者全員に通知し
ます。
□応募先・
問い合わせ先
平成28年11月28日(月)13時から草加市役所第2庁舎2階A会議室
で行います。選考された人数が募集人数を超えないときは、抽選は行いません。
草加市健康福祉部保険年金課保険税係〒340-8550
草加市高砂一丁目1番1号TEL 048-922-1592(直通)FAX 048-922-3178
Eメールアドレス hoken-nenkin@city.soka.saitama.jp
審 議 会 等 委 員 応 募 用 紙
受付番号
応募する審議
会等の名称
ふりがな
氏
名
住
所 草加市
電
話
生年月日
平成
Fax Eメー
ルアドレス
現在の職業
主な職歴
活 動 経 験 ボランティア活動、地域活動などの経験
年
年
月
月
日
日現在
性
抽選日の
出
欠
別
歳
男 ・ 女
出
欠
席
席
テーマ
氏名
100
200
300
400
500
600
700
800