会員カルテ No： 施術日： 年 月 日 氏名： 生年月日： 年 月 日 担当者名： コースメニュー： 日付 体温 ℃ 体重 体脂肪 発汗量 バストトップ kg % cc cm ウエスト cm 腰回り cm ヒップ cm 太もも cm ふくらはぎ cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm ℃ kg % cc cm cm cm cm cm cm リジュベネーション チェックシート 氏名： 施術日： 年 月 日 以下のチェックリストで該当する項目の□にチェックを付けて下さい。 □ 体温は低い方である。 □ 風邪をひきやすい。 □ 朝、目覚めが悪い。 □ 吹き出物がよく出る。 む ふ く でもの なお □ 朝よく顔が浮腫む。 □ 傷の治りが遅い。 □ 朝起きると鼻水もしくはクシャミが出る。 □ 肌に潤いがない。 □ 朝、頭がぼーっとする。 □ 目の下によく隈ができる。 □ よく寝ても疲れが取れない。 □ 尿の回数が１日６回以下である。 □ 手足がいつも冷えて冷たい。 □ 便秘がちである。 □ 朝起きた時に息が気になる。 □ 肩こりがひどい。 □ 歯を磨くと血が出る事がある。 □ 首が凝っていて、いつも重たい感じがする。 □ 疲れ目がひどい。 □ 腰が痛い。 □ 頭痛を起こしやすい。 □ 生理痛がひどい。 あくび うるお くま こ □ 欠伸をよくする。 □ 汗をあまり普段からかかない。 □ ため息をよくする。 □ 睡眠時間は６時間以下である。 □ 何事もやる気が起きない。 □ 足の浮腫がひどいと感じる。 へんしょくぎみ □ 偏食気味である。 むくみ □ 運動不足である。 食生活に関するチェックリスト 質問事項 １日の食事の回数は何回ですか？ 食事の時間は規則的ですか？ 外食の回数は？ ファーストフードを食べる回数は？ 回答欄 回 はい ・ いいえ 週 回 週 回 週 回（１日 回） 間食（おやつ等）の回数は？ 回数が分からない場合はどのような頻度かご記入ください （ ） 水 （ リットル ml ） 飲み物は１日にどのぐらい飲みますか？ お茶（ リットル ml ） その他（缶コーヒー・ジュース等） （ リットル ml ） 炭水化物（ 少ない ・ 多い ） 食事の傾向をお答えください。 糖 質（ 少ない ・ 多い ） 脂 質（ 少ない ・ 多い ）（ 動物性 ・ 植物性 ） 蛋 白 質（ 少ない ・ 多い ）（ 動物性 ・ 植物性 ） リジュベネーション カウンセリングシート お名前 施術日 年 月 日 電話番号 生年月日 年 月 日 住所 質問事項 回答欄 1.現在妊娠しておられますか？ 2.薬・食品・化粧品などで皮膚に発疹やじんましんが でたり具合が悪くなったことはありますか？ はい ・ いいえ ある（薬・食品・化粧品名） ・ ない 3.ひきつけ・けいれんを起こしたことがありますか？ 4.今までに特別な病気（先天性異常・心臓・腎臓・肝臓・ 免疫不全症・その他の病気）にかかり医師の診察を受けて いますか？ はい ・ いいえ はい（具体的に） ・ いいえ 5.最近１ヵ月間に病気にかかりましたか？ 6.最近１週間以内に風邪をひきリンパ腺がはれましたか？ 7.今日普段と違って具合の悪いところがありますか？ 8.現在別のエステサロンに通っていますか？ はい ・ いいえ はい（病名） ・ いいえ はい（具体的に） ・ いいえ はい（施術内容） ・ いいえ 9.痩身を受けたことがありますか？ はい ・ いいえ 10.最近サウナ風呂によく通っていますか？ はい ・ いいえ 11.美容整形を受けられていますか？ またその部位は？ 12.現在ペースメーカーをご利用になられていますか？ 13.ボルトや金属を体内に入れていますか？ 14.マッサージを受けた時に発熱などの異常反応を 起こしたことがありますか？ ご記入ください ご記入ください ご記入ください ご記入ください
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