家族調査の記入例 - 日本電気健康保険組合

【平成２７年度家族調査実施のご協力依頼】
「健康保険法施行規則第５０条」の規定により、
当組合の被扶養者としてすでに認定された方が、
引き続きその資格要件を満たしているかの現況
確認するために家族調査を行ないます。
被扶養者の認定状況確認は、保険給付の適正
化につながりますので皆さまのご協力をお願いし
〒１５０－００３１
東京都渋谷区桜丘町２９－１１
健保　太郎　様
12345
被保険者氏名　様
（健保記号＊＊＊　番号＊＊＊＊＊＊＊）　平成２７年８月　発行
日本電気健康保険組合
（勤務先記号　＊＊＊　）　(公印省略）
平成２７年度家族調査票
1/1枚
調査対象扶養者
記入項目
被扶養者氏名
続
柄
性
別
生年月日
健保　次郎
子
男
H1.3.24
(記入例　１)
健保　花子
(記入例　2)
年収見込額
同居/別居
学校また
は職業
○で囲む
１．同居
障害年金
大学院生
0　円
女
S20.1.2
１．同居
年金受給
0　円
２．別居
パート
0　円
0　円 0　円 600,000　円
合　計
1,390,000　円
円
円
円
円
合　計
２．別居
円
円
１．同居
円
円
円
合　計
２．別居
円
円
１．同居
円
円
円
合　計
２．別居
円
円
１．同居
円
円
円
合　計
２．別居
備　考
其他収入
0　円
0　円 790,000　円
１．同居
【連絡先】
遺族年金
合　計
２．別居
母
老齢年金
円
※問い合わせ等で使用しますので必ず記入をお願いします。
文書メール　：
TELNETまたはTEL　：
E-mail ：
※　太枠内をご記入いただき、調査対象者（上記被扶養者氏名欄に記載されている方）すべての方の確証を添付してお送りください。
提出期限
平成２７年９月３０日（水）必着　提　出　先
社内メールの場合
１８５－２５０日本電気健康保険組合家族調査担当宛
※社内メールが使用不可の場合は郵送にて提出してくださ
い。
郵送の場合（自己負担）
〒１５０－００３１東京都渋谷区桜丘町２９番１１号
日本電気健康保険組合家族調査担当宛
[問い合わせ先]
日本電気健康保険組合　家族調査担当
TELNET 8-185-280 外線電話　(03)-2462-1812
▼健保記入欄
判
月日
定
コード
判定者
入
力
月日
入力者
回収月日印
一次
二次
備考
ページ一連番号　12345

Download Report