【平成27年度家族調査実施のご協力依頼】 「健康保険法施行規則第50条」の規定により、 当組合の被扶養者としてすでに認定された方が、 引き続きその資格要件を満たしているかの現況 確認するために家族調査を行ないます。 被扶養者の認定状況確認は、保険給付の適正 化につながりますので皆さまのご協力をお願いし 〒150-0031 東京都渋谷区桜丘町29-11 健保 太郎 様 12345 被保険者氏名 様 (健保記号 *** 番号 ******* ) 平成27年8月 発行 日本電気健康保険組合 (勤務先記号 *** ) (公印省略) 平成27年度家族調査票 1/1枚 調査対象扶養者 記入項目 被扶養者氏名 続 柄 性 別 生年月日 健保 次郎 子 男 H1.3.24 (記入例 1) 健保 花子 (記入例 2) 年収見込額 同居/別居 学校また は職業 ○で囲む 1.同居 障害年金 大学院生 0 円 女 S20.1.2 1.同居 年金受給 0 円 2.別居 パート 0 円 0 円 0 円 600,000 円 合 計 1,390,000 円 円 円 円 円 合 計 2.別居 円 円 1.同居 円 円 円 合 計 2.別居 円 円 1.同居 円 円 円 合 計 2.別居 円 円 1.同居 円 円 円 合 計 2.別居 備 考 其他収入 0 円 0 円 790,000 円 1.同居 【連絡先】 遺族年金 合 計 2.別居 母 老齢年金 円 ※問い合わせ等で使用しますので必ず記入をお願いします。 文書メール : TELNETまたはTEL : E-mail : ※ 太枠内をご記入いただき、調査対象者(上記被扶養者氏名欄に記載されている方)すべての方の確証を添付してお送りください。 提出期限 平成27年9月30日(水)必着 提 出 先 社内メールの場合 185-250 日本電気健康保険組合 家族調査担当宛 ※社内メールが使用不可の場合は郵送にて提出してくださ い。 郵送の場合(自己負担) 〒150-0031 東京都渋谷区桜丘町29番11号 日本電気健康保険組合 家族調査担当宛 [問い合わせ先] 日本電気健康保険組合 家族調査担当 TELNET 8-185-280 外線電話 (03)-2462-1812 ▼健保記入欄 判 月 日 定 コード 判定者 入 力 月 日 入力者 回収月日印 一次 二次 備考 ページ一連番号 12345
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