家族調査の記入例 - 日本電気健康保険組合

【平成27年度家族調査実施のご協力依頼】
「健康保険法施行規則第50条」の規定により、
当組合の被扶養者としてすでに認定された方が、
引き続きその資格要件を満たしているかの現況
確認するために家族調査を行ないます。
被扶養者の認定状況確認は、保険給付の適正
化につながりますので皆さまのご協力をお願いし
〒150-0031
東京都渋谷区桜丘町29-11
健保 太郎 様
12345
被保険者氏名 様
(健保記号 *** 番号 ******* ) 平成27年8月 発行
日本電気健康保険組合
(勤務先記号 *** ) (公印省略)
平成27年度家族調査票
1/1枚
調査対象扶養者
記入項目
被扶養者氏名
続
柄
性
別
生年月日
健保 次郎
子
男
H1.3.24
(記入例 1)
健保 花子
(記入例 2)
年収見込額
同居/別居
学校また
は職業
○で囲む
1.同居
障害年金
大学院生
0 円
女
S20.1.2
1.同居
年金受給
0 円
2.別居
パート
0 円
0 円 0 円 600,000 円
合 計
1,390,000 円
円
円
円
円
合 計
2.別居
円
円
1.同居
円
円
円
合 計
2.別居
円
円
1.同居
円
円
円
合 計
2.別居
円
円
1.同居
円
円
円
合 計
2.別居
備 考
其他収入
0 円
0 円 790,000 円
1.同居
【連絡先】
遺族年金
合 計
2.別居
母
老齢年金
円
※問い合わせ等で使用しますので必ず記入をお願いします。
文書メール :
TELNETまたはTEL :
E-mail :
※ 太枠内をご記入いただき、調査対象者(上記被扶養者氏名欄に記載されている方)すべての方の確証を添付してお送りください。
提出期限
平成27年9月30日(水)必着 提 出 先
社内メールの場合
185-250 日本電気健康保険組合 家族調査担当宛
※社内メールが使用不可の場合は郵送にて提出してくださ
い。
郵送の場合(自己負担)
〒150-0031 東京都渋谷区桜丘町29番11号
日本電気健康保険組合 家族調査担当宛
[問い合わせ先]
日本電気健康保険組合 家族調査担当
TELNET 8-185-280 外線電話 (03)-2462-1812
▼健保記入欄
判
月 日
定
コード
判定者
入
力
月 日
入力者
回収月日印
一次
二次
備考
ページ一連番号 12345