平成２６年度市立芦別病院における医療事故等の一括公表 レベル レベル０ イ ン シ デ ン ト レベル１ レベル２ 計 レベル３ ア ク シ デ ン ト レベル４ 件 数 123件 233件 195件 155件 -72件 78件 47件 44件 3件 403件 394件 9件 6件 0件 4件 2件 2件 -2件 レベル５ 0件 0件 0件 計 6件 6件 0件 409件 400件 9件 合計 説 明 平成26年度 平成25年度 差引増減 内容：被害が無く観察が不要 ＜平成26年度の主な事例＞ ○レントゲン撮影時に座位の指示を臥位で撮影した。間違いに気付き再度座位で撮りなおした。 ○食札の氏名が１字間違って書かれていることにご家族が気付き訂正した。 ○採血時にスピッツを１本採り忘れた。患者さんが帰宅前だったため、再度採血した。 内容：何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じたが、不利益はなかった。 ＜平成26年度の主な事例＞ ○床頭台の下段から洗面器を取り出そうとしゃがみ込み、そのまま立ち上がれず尻もちをついている所を発見する。外 傷や痛みなどはなかった。 ○点滴を滴下していたが、コネクターの接続がしっかりされていなかったため、接続部分から漏れていた。 ○注射箋をＷチェックしたが、６時に時間指定のある点滴を見落とし１時間遅れで開始した。 内容：できごとにより治療・処置を要した。 ＜平成26年度の主な事例＞ ○同室患者さんから、ポータブルトイレに座ろうとして滑って転倒したと報告があり、訪室するとベッドの横に倒れ、左前 額部の１ｃｍの裂傷から出血していた跡があった。 ○ＣＶ（中心静脈）カテーテルを抜こうとしたため、ミトン装着していた患者さんが、翌日から食事開始となりミトンを外して 食事をしていたが、違う部屋の患者対応をしているうちにＣＶカテーテルを自己抜去してしまった。 内容：事故により、新たな病態・病名が発生して入院日数が増加した。 ＜平成26年度の主な事例＞ ○処置をしようとした際、右足に熱感があり腫れているのに気付いた。疼痛の程度は患者さんの反応からははっきりしな いが、レントゲン撮影したところ右大転子転子部骨折があり、手術となった。自力での体動もあり、看護師が体交すること もあるため、骨折の原因は不明。 内容：事故による障害が長期にわたって続く。 ＜平成26年度の主な事例＞ ○なし 内容：事故が死因となった。 ＜平成26年度の主な事例＞ ○なし
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