子どもの状況等調査表（PDF:54.4KB）

子どもの状況等調査表
申し込む子どもの名前
該当するところをチェックし、必要事項を記入してください。
１
保育の状況について
現在の保育の状況
□
□
□
□
□
自宅で（母・父・祖父母）が見ている
祖父母宅に預けている
職場の託児所に同行している
保育所・幼稚園に通っている※
認可外保育施設に預けている※
※保育所・幼稚園・認可外保育施設に通っている場合
名称：
平成
年
月から
週
日間
時から
時まで
□ なし
□ ある ※
これまでの保育所・
※ 保育所・幼稚園・認可外保育施設に通っていたことがある場合
幼稚園・認可外保育施設に
名称：
通ったことがありますか
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
２
子どもの健康の状況について
今までに大きな病気や怪我
をしたことがありますか
□
ない
□
ある
病名：
現在服薬している薬はあり
ますか
□
ない
□
ある
（保育所では原則的に投薬はできません）
アレルギーはありますか
□
ない
□
ある
食物、薬、症状など：
身体・言語などの発達で
気になることはありますか
□
ない
□
ある
内容：
３
入所できなかった場合の対応について
入所できない場合は
どうしますか
□
□
□
自宅で保育する
□
職場の託児所に預ける
その他（
祖父母宅に預ける
□ 認可外保育施設に預ける
きょうだい同時の申込で、
同じ保育所に入所できない
場合はどうしますか
□
□
□
きょうだいが異なる保育所への入所でも構わない
きょうだいで同じ保育所に入所できるまで待つ
一人だけでも入所させたい
）
裏面につづく
４
利用希望について（保育の利用が必要な日、時間を記入）
保育所の利用を
希望する曜日
□ 月曜日
保育所の利用を
希望する時間
午前
５
□ 火曜日
時
分
□ 水曜日
から
午後
続柄
□ 父
方法
□ 徒歩
□ 母
時
□ 土曜日
分まで
□ 祖父母
□ 自動車
自宅から保育所まで片道
送り迎えはどなたが
なさいますか
迎え
続柄
□ 父
方法
□ 徒歩
□ 母
□ その他（
□ 自転車
）
□ その他（
）
分程度
□ 祖父母
□ 自動車
保育所から自宅まで片道
□ その他（
□ 自転車
）
□ その他（
）
分程度
祖父母の状況について（同居している場合は、住所欄に同居と記入してください）
住所
電話番号
父方
祖父氏名
歳
祖母氏名
歳
□
就労
□
保育への協力 □
□
就労
□
保育への協力 □
住所
母方
７
□ 金曜日
送迎について
送り
６
□ 木曜日
□
あり
無職
その他（
）
□ なし
□
あり
その他（
）
□ なし
電話番号
祖父氏名
歳
祖母氏名
歳
□
就労
□
就労
ここから下は保育所が記入する欄です
年
月
日
□
保育への協力 □
子どもの様子などで
特に知らせておきた
いこと
平成
□
保育への協力 □
その他
受付年月日
無職
受付者
無職
□
あり
無職
あり
その他（
）
□ なし
□
その他（
□ なし
）

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