27 警察官Ｂ採用試験 受験申込書 ◎ 黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除くすべての欄にかい書で丁 寧に自分で記入してください。 ◎ 記載事項に不正があると警察官として採用される資格を失うことがあります。 ◎ それぞれの欄が足りないときは、紙を貼って書き足してください。 ◎ 申込書の必要事項を全部記入してから提出してください。（郵送可） ◎ 記入方法についての問合せは青森県警察本部警務課人事・採用係へお願い します。 ＴＥＬ 0 1 7 − 7 2 3 − 4 2 1 1 （内線 2 6 6 4 ∼ 2 6 6 6） 0120−337−314 試験区分 （ を囲む） 試験地 （ を囲む） 警察官Ｂ（男性） 青森市 警察官Ｂ（女性） 八戸市 警察官Ｂ （男性） 試験を受験する方 のみ志望都県を記入してください。 第１志望 弘前市 第２志望 ※職種番号 ・写真は６か月以内に撮 影したもので、正面か らの顔写真とします。 ・顔 写 真 の 大 き さ は 縦 ４㎝、横３㎝程度とし ます。 ・写真の裏面に試験区分 と氏名を必ず記入した 上でこの欄にしっかり のり付けしてください。 ※受験番号 １．警察官Ｂ（男性）試験は、下記都県が共同 で実施するもので、受験者は左の欄に第２ 志望まで記入することができます。 平成27年 月撮影 （ 青 森 県 ・ 埼 玉 県 ・ 千 葉 県 ・ 神 奈 川 県 ・ 静岡県・警視庁（東京都）） ただし、青森県を第２志望とすることは できません。 ２ 志望順位の変更は、原則として認められ ません。 ※申込受付 ※１次受付 ※２次受付 （ふりがな） ２ 性別 １ 氏 名 ３ 生 年 月 日 写 真 欄 男 女 （ を囲む） ／ □ □ 昭和 年 月 日生（平成27年４月１日現在 満 歳） 平成 （〒 − ）アパートの場合は、棟室番号まで詳しく記入してください。 ４ 現 住 所 （ ）方 ＴＥＬ（ ） − 携帯（ ） − （ ）方 （〒 − ）現住所以外の連絡先（実家等）があれば記入してください。 ５ 連 絡 先 （ ）方 ＴＥＬ（ ） − （ ）方 学校名（専門学校を含む） 学 部 中学校 ― 学 科 所在地（番地まで） 期 間 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで ― ６ 学 歴 〇で囲む 卒 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで 卒・（ ）年在 卒見・中退 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで 卒・（ ）年在 卒見・中退 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで 卒・（ ）年在 卒見・中退 ７ 職 歴 今までの職歴を新しい順に漏れなく記入してください。（自営業・１か月以上のアルバイトを含む。） 勤務先名称（部課まで） 職務内容 所在地（番地まで） 期 間 Ｈ 年 月からＨ 年 月まで Ｈ 年 月からＨ 年 月まで Ｈ 年 月からＨ 年 月まで Ｈ 年 月からＨ 年 月まで ８ 資 格 ・ 技 能 柔道、剣道、語学検定、各種免許等を記入してください（柔道及び剣道の有段者で加点を希望する場合は、段位証明書の写 しを添付してください。 ） 。 名 称 段級位、種別 取得年月日 Ｈ 年 月 日 Ｈ 年 月 日 Ｈ 年 月 日 Ｈ 年 月 日 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第16条各号の いずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自署してください。） 交付機関名 備 考 地方公務員法第16条に規定する欠格条項 ○ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） ○ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を 受けることがなくなるまでの者 ○ 志望する都県の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日 から２年を経過しない者 ○ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立 した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成 し、又はこれに加入した者 ︵ 切 り 取 り 線 ︶ ︵ 切 り 取 27 警察官Ｂ受験票 試験地（ を囲む） 職種番号 青 森 市 ※ 弘 前 市 八 戸 市 試験区分（ を囲む） ふりがな 警察官Ｂ （男性） 警察官Ｂ （女性） 志 望 都 県 （警察官B（男性）のみ記入） 受験番号 １．受 験 申 込 書 に 必 要 な 事 項 を 記 入 し 、 必 ず 写 真 を 貼 ※ り、切り取り線に沿って切り取る。 ２．受験票ははがきになっている 氏名 第１ ︵ あ な た の 氏 名 ︶ ので、裏面に受験票の送り先 第２ ○試 験 日 平成27年９月27日㈰ ○試験会場 県立青森工業高等学校（青森市） 県立弘前中央高等学校（弘前市） 県立八戸工業高等学校（八戸市） ○集合時刻 午前９時00分 ○試験の実施順序（予定） ９：00∼ 受付（各試験室内で受付）・説明 ９：30∼11：30 教養試験 11：40∼12：10 適性検査 ○持 物 可）、よく消える消しゴム） ○注 意 受験申込の方法 武道段位の証明書類の原本（該当者のみ） は駐車禁止です。試験会場への自家用車の乗り 入れも禁止します。 試験会場には公共交通機関をご利用ください。 ︵ 切 り 取 り 線 ︶ を必ず記入し、52円切手を みほん 貼付する。 ︵ あ な た の 住 所 ︶ 様 ※ インターネットからダウンロード した受験票を使用する場合 受験票を切り取り線に沿って 切り取り、官製はがき又は私製 はがきの宛先記載面でない面 に、はがれないようしっかりの り付けし、宛先記載面に郵送 先の住所及び氏名を記入する （私製はがきの場合は、52円切 手を貼付する。）。 は が き 裏 面 27 警察官Ｂ受験票 試験地（ を囲む） 職種番号 青 森 市 ※ 弘 前 市 八 戸 市 試験区分（ を囲む） ふりがな 警察官Ｂ （男性） 警察官Ｂ （女性） 志 望 都 県 （警察官B（男性）のみ記入） 受験番号 ※ 氏名 第１ 第２ ○試 験 日 平成27年９月27日㈰ ○試験会場 県立青森工業高等学校（青森市） 県立弘前中央高等学校（弘前市） 県立八戸工業高等学校（八戸市） ○集合時刻 午前９時00分 ○試験の実施順序（予定） ９：00∼ 受付（各試験室内で受付）・説明 ９：30∼11：30 教養試験 11：40∼12：10 適性検査 筆 記 具 （ ＨＢの鉛筆（シャープペンシルでも 可）、よく消える消しゴム） 試験会場及びその周辺（店舗の駐車場含む。） は駐車禁止です。試験会場への自家用車の乗り 入れも禁止します。 試験会場には公共交通機関をご利用ください。 ３．受験票の試験地及び試験区分を〇で囲み、氏名・ふ （切 り 取 り 線） りがなを記入する。警察官Ｂ（男性）試験を受験す る方は、志望都県欄に志望する都県名を記入する。 り 線 ︶ ４．受験申込書と受験票を持参する場合は、青森県警察 本部警務課人事・採用係又は最寄りの県内各警察署 へ提出する。 郵送する場合は、封筒の表に「警察官Ｂ試験申込」 と朱書きし、青森県警察本部警務課人事・採用係へ 簡易書留で送付すること（受験申込書の写真及び受 験票が折れなければ、封筒の大きさは問わず、折っ て封入してもよい。）。 柔道及び剣道の有段者で加点を希望する場合は、武 道段位を証明する書類の写しも提出すること。 27 警察官Ｂ採用試験 受験申込書 ◎ 黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除くすべての欄にかい書で丁 寧に自分で記入してください。 ◎ 記載事項に不正があると警察官として採用される資格を失うことがあります。 ◎ それぞれの欄が足りないときは、紙を貼って書き足してください。 ◎ 申込書の必要事項を全部記入してから提出してください。（郵送可） ◎ 記入方法についての問合せは青森県警察本部警務課人事・採用係へお願い します。 ＴＥＬ 0 1 7 − 7 2 3 − 4 2 1 1 （内線 2 6 6 4 ∼ 2 6 6 6） 0120−337−314 試験地 （ を囲む） 試験区分 （ を囲む） 警察官Ｂ（男性） 警察官Ｂ（女性） 青森市 弘前市 八戸市 警察官Ｂ （男性） 試験を受験する方 のみ志望都県を記入してください。 第１志望 第２志望 ・写真は６か月以内に撮 影したもので、正面か らの顔写真とします。 ・顔 写 真 の 大 き さ は 縦 ４㎝、横３㎝程度とし ます。 ・写真の裏面に試験区分 と氏名を必ず記入した 上でこの欄にしっかり のり付けしてください。 ※受験番号 １．警察官Ｂ（男性）試験は、下記都県が共同 で実施するもので、受験者は左の欄に第２ 志望まで記入することができます。 平成27年 月撮影 （ 青 森 県 ・ 埼 玉 県 ・ 千 葉 県 ・ 神 奈 川 県 ・ 静岡県・警視庁（東京都）） ただし、青森県を第２志望とすることは できません。 ２ 志望順位の変更は、原則として認められ ません。 ※申込受付 ※１次受付 ※２次受付 （ふりがな） ２ 性別 １ 氏 名 ３ 生 年 月 日 〒 0 3 0 −0 8 0 1 写 真 欄 ※職種番号 男 女 （ を囲む） ／ □ □ 昭和 年 月 日生（平成27年４月１日現在 満 歳） 平成 （〒 − ）アパートの場合は、棟室番号まで詳しく記入してください。 ４ 現 住 所 （ ）方 ＴＥＬ（ ） − 携帯（ ） − （ ）方 （〒 − ）現住所以外の連絡先（実家等）があれば記入してください。 ５ 連 絡 先 （ ）方 ＴＥＬ（ ） − （ ）方 学校名（専門学校を含む） 学 部 中学校 27 警察官Ｂ受験票 ― 学 科 所在地（番地まで） ― Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで ６ 学 歴 職種番号 試験地（ を囲む） 青 森 市 ※ 弘 前 市 八 戸 市 試験区分（ を囲む） ふりがな 警察官Ｂ （男性） 警察官Ｂ （女性） 志 望 都 県 （警察官B（男性）のみ記入） 期 間 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで 受験番号 ※ 〇で囲む 卒 卒・（ ）年在 卒見・中退 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで 卒・（ ）年在 卒見・中退 Ｈ 年 月から Ｈ 年 月まで 卒・（ ）年在 卒見・中退 ７ 職 歴 今までの職歴を新しい順に漏れなく記入してください。（自営業・１か月以上のアルバイトを含む。） 勤務先名称（部課まで） 職務内容 所在地（番地まで） 期 間 Ｈ 年 月からＨ 年 月まで Ｈ 年 月からＨ 年 月まで Ｈ 年 月からＨ 年 月まで 氏名 Ｈ 年 月からＨ 年 月まで ８ 資格・技能 柔道、剣道、語学検定、各種免許等を記入してください（柔道及び剣道の有段者で加点を希望する場合は、段位証明書の写 第１ しを添付してください。 ） 。 第２ 名 称 段級位、種別 取得年月日 Ｈ 年 月 ○試 験 日 平成27年９月27日㈰ Ｈ 年 月 ○試験会場 県立青森工業高等学校（青森市） Ｈ 年 月 県立弘前中央高等学校（弘前市） 県立八戸工業高等学校（八戸市） Ｈ 年 月 ○集合時刻 午前９時00分 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第16条各号の ○試験の実施順序（予定） いずれにも該当しておりません。 ９：00∼ 受付（各試験室内で受付） ・説明 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 ９：30∼11：30 教養試験 平成 年 月 日 11：40∼12：10 適性検査 氏 名 筆 記 具 （ ＨＢの鉛筆（シャープペンシルでも （自署してください。） 可）、よく消える消しゴム） 試験会場及びその周辺（店舗の駐車場含む。） は駐車禁止です。試験会場への自家用車の乗り 入れも禁止します。 試験会場には公共交通機関をご利用ください。 交付機関名 備 考 日 日 日 日 地方公務員法第16条に規定する欠格条項 ○ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） ○ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を 受けることがなくなるまでの者 ○ 志望する都県の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日 から２年を経過しない者 ○ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立 した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成 し、又はこれに加入した者 警 察 官 Ｂ 試 験 申 込 青 森 県 警警 務察 課本 人部 事 ・ 採 用 係 行 青 森 市 新 町 ２ ︱ ３ ︱ １
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