併 願 申 請 書 - 専門学校社会医学技術学院

併 願 申 請 書
受験番号
専門学校社会医学技術学院長
殿
住
所
氏
名
電
話
印
受験学科(○を付けて下さい)
・ 理学療法学科 昼間部
・ 理学療法学科 夜間部
・ 作業療法学科 夜間部
私は下記の大学と併願させていただきたくお願い申し上げます。
受 験校 1
大学
合格発表(
受 験校 2
年
月
大学
合格発表(
受 験校 3
併願適用期間最終日
日)
学科
年
月
大学
合格発表(
注記
学科
日)
学科
年
月
日)
平成28年2月10日(水)
併願申請の対象は一般入学試験(1期・2期)のみとなります。
併願申請できるのは大学の理学療法学科または作業療法学科のみとなります。