青山学院女子短期大学シオン寮 入寮願書 （2016 年度）
入試区分
受験学科
受験番号
写真貼付欄
受験番号/
（*入寮願書提出時に判明している場合）
学科（
専攻）
最近３カ月以内
撮影のもの
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
裏面に氏名記入
生年月日
１９
年
高校所在地（
月
ﾀﾃ４㎝×ﾖｺ３㎝
日生
都・道・府・県） 公立 ・ 私立
出身高校
高校
青山学院女子短期大学学長 殿 青山学院女子短期大学シオン寮への入寮を希望いたします。 本 人 署 名 保 証 人 署 名 現住所 電 話 本人携帯電話 入寮希望理由
〒
入寮関係書類等
送付先・連絡先
2・3 月面接者の
み 入寮面談希望
日
第一希望
第二希望
月
月
日
日
午前（10 時） ・ 午後（13 時）
午前（10 時） ・ 午後（13 時）
＊入寮願書送先 〒150-8366 東京都渋谷区渋谷 4-4-25 青山学院女子短期大学 学生課 厚生担当