青山学院女子短期大学シオン寮 入寮願書 （2016 年度） 入試区分 受験学科 受験番号 写真貼付欄 受験番号/ （*入寮願書提出時に判明している場合） 学科（ 専攻） 最近３カ月以内 撮影のもの ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 裏面に氏名記入 生年月日 １９ 年 高校所在地（ 月 ﾀﾃ４㎝×ﾖｺ３㎝ 日生 都・道・府・県） 公立 ・ 私立 出身高校 高校 青山学院女子短期大学学長 殿 青山学院女子短期大学シオン寮への入寮を希望いたします。 本 人 署 名 保 証 人 署 名 現住所 電 話 本人携帯電話 入寮希望理由 〒 入寮関係書類等 送付先・連絡先 2・3 月面接者の み 入寮面談希望 日 第一希望 第二希望 月 月 日 日 午前（10 時） ・ 午後（13 時） 午前（10 時） ・ 午後（13 時） ＊入寮願書送先 〒150-8366 東京都渋谷区渋谷 4-4-25 青山学院女子短期大学 学生課 厚生担当
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