教育相談シート② - 北海道中札内高等養護学校

教育相談シート②
北海道新得高等支援学校
生徒氏名
保護者氏名
相談予定日
記入者名
＊当てはまるものに✔をつけて下さい。
＊（
）内は具体的に記入して下さい。
＊分からない個所は学校の先生と相談して記入して下さい。
日身辺処理
□自立 □ほぼ自立 □部分援助 □全介助
常排せつ
□自立 □要援助（□小便 □大便 □後始末 □衛生面）
生食事
□自立 □要援助（□道具の使用→□はし □スプーン □フォーク □ストロー）
活
（□偏食 □そしゃく □えん下）
（□アレルギー等の配慮→
）
更衣
□自立 □要援助（□パンツ □シャツ □靴下 □ボタン □ファスナー
□前後 □左右 □表裏）
洗面
□自立 □要援助
歯磨き
□自立 □要援助（□仕上げ □全介助）
入浴
□自立 □要援助（□洗体 □洗髪 □全介助）
身だしなみ
□自立 □一部援助（
） □全介助
生理の手当
□自立 □要援助
就床／起床の生活リズム
□一定 □時々不規則 □不規則
けがや疲れ □だれでも分かる方法で伝えることができる
等自分の具 □慣れている人であれば、理解ができる方法で伝えることができる
合を伝える
□慣れている人でも理解できないことが多い
□できない
困っている時に助けを求める □できる □できない（
）
自
好きなものを選べる □できる □できない（
）
己
選
択
選択範囲内で選択ができる
□できる □できない（
）
気
予定の急な変更に対応できる
□できる
□できない（
）
持
ち
の
場面状況に応じた活動ができる
□できる □できない（
）
調
節
指示通りに活動できる □できる □できない（
）
表出(伝達手段)
□言語（□日常会話 □二語文以上 □単語） □身振り □クレーン
コ
ミ
理解しやすい伝達手段 □言語 □絵、写真 □具体物 □文字 □その他（
）
ュ
ニ
発音
□明瞭
□やや不明瞭
□不明瞭
ケ
ー
友人関係(遊んだり □同年齢の子ども □年下の子ども □年上の子ども □大人 □一人で
シ
ョ
よく話をする人)
いることが多い（
）
ン
集団参加
□できる □できない（
）
行 □常同行動 □自傷 □他傷 □パニック □感覚過敏 □多動 □衝動性 □不注意
動 □不登校 □かんもく □不安定
特 □こだわり（
）
性 □その他（
）
入
学
後
の
家
庭
対
応
緊急時の送迎
□可能 □困難
経済面
□安定 □その他（
）
教育相談シート②
北海道新得高等支援学校
生徒氏名
相談予定日
新得とかち
保護者氏名
平成 27 年 11 月 1 日
記入者名
新得大地
新得さくら
＊当てはまるものに✔をつけて下さい。
＊（
）内は具体的に記入して下さい。
＊分からない個所は学校の先生と相談して記入して下さい。
日身辺処理
□自立 □
✓ほぼ自立 □部分援助 □全介助
常排せつ
✓
□自立 □要援助（□小便 □大便 □後始末 □衛生面）
生食事
✓
□自立 □要援助（□道具の使用→□はし □スプーン □フォーク □ストロー）
活
（□偏食 □そしゃく □えん下）
（□アレルギー等の配慮→
）
更衣
□自立 □
✓要援助（□パンツ □シャツ □靴下 □ボタン □ファスナー
□前後 □左右 ✓
□表裏）
洗面
✓
□自立 □要援助
歯磨き
✓自立 □要援助（□仕上げ □全介助）
□
入浴
□自立 □
✓要援助（□洗体 □洗髪 □全介助）
身だしなみ
□自立 □
✓一部援助（ひげそり
） □全介助
生理の手当
□自立 □要援助
就床／起床の生活リズム
□一定 □
✓時々不規則 □不規則
けがや疲れ □だれでも分かる方法で伝えることができる
等自分の具 ✓
□慣れている人であれば、理解ができる方法で伝えることができる
合を伝える
□慣れている人でも理解できないことが多い
□できない
困っている時に助けを求める □
✓できる □できない（普段かかわりのある人にはできる）
自
己
選
択
気
持
ち
の
調
節
コ
ミ
ュ
ニ
ケ
ー
シ
ョ
ン
好きなものを選べる □
✓できる □できない（
選択範囲内で選択ができる
□できる ✓
□できない（選択種類が多くなるとできない
予定の急な変更に対応できる □
✓できる □できない（
場面状況に応じた活動ができる
✓できる □できない（
□
指示通りに活動できる □できる □
✓できない（苦手な人の指示には動かない
）
）
）
）
）
表出(伝達手段)
✓言語（□日常会話 □
✓二語文以上 □単語） □身振り □クレーン
□
理解しやすい伝達手段 ✓
✓絵、写真 □具体物 □文字 □その他（
）
□言語 □
発音
✓
□明瞭 □やや不明瞭 □不明瞭
友人関係(遊んだり □同年齢の子ども □年下の子ども □年上の子ども □大人 ✓
□一人で
よく話をする人)
いることが多い（自分からの自発的なかかわりは少ない
）
集団参加
✓
□できる □できない（
行 □常同行動 □
✓自傷 □他傷 □パニック □感覚過敏
動 □不登校 □かんもく □不安定
特 ✓
□こだわり（開いているドアは必ず閉める
性 ✓その他（気になる人の後をついて歩く
□
入
学
後
の
家
庭
対
応
緊急時の送迎
✓
□可能
□困難
経済面
✓安定
□
□その他（
）
□多動 □衝動性 □不注意
）
）
）

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