Titan（タイタン）治療を受けられる患者様へ タイタンによる治療内容は、近赤外線領域の光を用い、真皮（皮膚の深い部分）でのコラーゲンの 熱反応を起こす事により、たるんだ皮膚を引き締め、新しいコラーゲンの生成を促進して、お顔の 引き締め効果を持続させる治療です。患者様の皮膚の状態により異なりますが、１ヶ月間隔で 1 回 から３回の治療が必要な施術です。また、まれに薄い発赤や軽い火傷を引き起こす場合があります。 尚、下記の禁忌事項に該当する患者様はこの治療を受けることが出来ませんのでご了承下さい ◆ 禁忌事項 ◆ □ 妊娠中の方 □ 光感受性を高める薬を内服/外用している方 □ アキュテイン（過去 6 ヶ月以内） □ ゴールドセラピーを受けられた方 □ 原因不明の皮膚病変がある場合 □ 皮膚に病変がある方 （切り傷、炎症、その他の術後） □ ケロイドになりやすい方 □ てんかん発作の既往がある方 □ 刺青の上の施術を希望される方 □ 日焼けをしている方 （1 ヶ月以内に積極的な日焼け：海外旅行、海、山、 （刺青が薄くなる可能性がある） ゴルフ、日焼けサロンなどをされた方） □ 現在、他の診療科に通院されている方、 過去に手術経験がある方 （担当医とご相談ください） 治療直後の引き締まりは患者様の状態によりなくなる場合がありますが、皮膚の中のコラーゲンの引き 締まりは継続していきます。以上のことをご確認の上、この治療を受診して下さい。 ＊ この治療に関してご不明な点は、担当医とご相談下さい。 ＜同意書＞ 私は担当医師から、今回の光治療について、その方法、効果、副作用などについて詳 しい説明を聞き、理解しました。その上で皮膚病変に対してこの治療方法をうけること に私は同意いたします。 平成 年 月 日 住所 （自筆サイン） 印 保護者（光治療を受ける方が未成年者である場合） 住所 （保護者サイン） 印 相 談 受 診 票 Titan 手技に関して 日付： 年齢： お名前： 治療箇所： フィッツパトリックスキンタイプ： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 過去の病歴： 妊娠はしていますか？： はい／いいえ 現在服用しているお薬： アレルギーはありますか？： 履歴： 日付 最近日焼けをした はい いいえ 前回のレーザー治療 はい いいえ アキュテイン（過去 6 ヶ月） はい いいえ ゴールドセラピー はい いいえ 凝固障害 はい いいえ ヘルペス はい いいえ 白斑 はい いいえ ケロイド／肥厚性瘢痕 はい いいえ タトゥー／アートメイク はい いいえ ペースメイカー／心臓除細動器 はい いいえ インプラント／治療箇所の手術 はい いいえ
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