全額返金保証お申し込み用紙 ※申請可能期間※ 次回お届けの5日∼10日前の間になります。 ※ご返送時の送料はお客様負担となります。 ※※※ 各項目にご記入の上、下記番号までFAXにてご連絡ください。 ※※※ FAX：050-3488-9359 １．お客様情報 お 女 フリガナ 名 ・ 前 男 ご 〒 注文No. 電話番号 - 住 所 理 由 ２．ご注文商品 ご購入日 商品名 ご購入価格 数量（個） （税込） 金額（税込） ご注文金額合計 ３．金融機関名記載 金 必ず正式名称で御記載ください。 融 店 機 番 支 フリガナ 店 名 関 口 口 ご 座 座 名 番 種 号 別 普通 / 当座 フリガナ 義 人 ・お支払い頂いた事を確認出来次第のご返金対応となります。 ・ご返金は、商品到着月の、翌月10日になります。(当該月10日が土日祝日の場合は、翌営業日) ・ご利用の銀行口座へのお振りこみにて返金を致します。銀行口座情報についてご記入ください。 ・名義人が本人以外の場合は続柄もご記入ください。 ・名字変更している場合はその旨ご明記ください。 ・ゆうちょ銀行をご利用の場合、支店名は３桁の数字になります。 【個人情報の取り扱い】：当社WEBサイトに記載の「個人情報取り扱いについて」に基づき、当社商品の販売・受発 注・発送・代金決済・アフターサービス、当社商品の適正使用・品質・安全性または有効性に関する情報の収集・提 供・検討・伝達。当社業務及びサービスに対するアンケート調査の依頼及び謝礼、当社の商品またはサービスに関連し た情報のご案内（カタログ、ダイレクトメール、コールセンターからのご案内、試供品の送付）、お客様からのお問い 合わせ対応等のために利用させていただきます。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------※ ※ 販 売 店 記 入 欄 ※ ※ ① ② ③
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