体験実習申込書 申込み日 平成 貴施設の体験実習を（ 年 月 日 ）日希望したいので申込みます 保護者氏名 学校名 大阪府立東大阪支援学校 部 印 年 フリガナ 生年月日 氏名 住所 〒 緊急時連絡先 （携帯番号など） 自宅電話番号 実習希望日 当てはまるものに○印をつけて下さい。 交通手段 電車 食事形態 普通食 ・ キザミ食 ・ ミキサー食 ・ その他（ 食事摂取量 食事補助具有無 ・ 自動車 ・ 徒歩 主食（ 少量 ・ 中量 ・ 多量 ） 副食（ ） 少量 ・ 中量 ・ 多量 スプーン大 ・ スプーン小 ・ フォーク ・ おはし ・ その他（ お茶（麦茶） ・ 牛乳 ・ その他（ ） ） ）自参の飲み物 ( ） 飲料 食事制限 アレルギーなど コップ ・ すいのみ ・ストロー ・ その他（ ） 乳 ・ 卵 ・ 肉 ・ 魚 ・ 小麦 ・ その他( ） 好き嫌いなど 服薬 無 ・ 有 → 服薬時間（ ） トイレ（洋式座位可能） 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 オムツ使用 オムツ ・ 尿取パット・その他（ 排泄について 独歩 自立 ・ 介助必要 ） 補助具使用 装具・その他（ ） 移動について 車椅子 電動車椅子 ・ 手動（自力）車椅子 ・ 手動(介助）車椅子 てんかん発作 無 ・ 有 → 対応方法 ( ） 発作時の薬 無 ・ 有 → 薬の種類 ( ） 好きなこと 嫌いなこと お気に入りの物 その他 気をつけること等
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