療養給付金請求書（遺族請求用）

療養給付金請求書（遺族請求用）
年　月　日
大阪府教職員互助組合理事長殿
下記のとおり裏面貼付の書類を添えて請求します。
給付区分 0 0 5 1 0
会員番号
(証の番号)
コード
退フリガナ
生年 M・T・S 年月日
職氏　名
月日
会
〠　－ＴＥＬ
(
)
員住　所
◎公立学校共済組合の保険証で受診された方のみ記入診療年月
(和歴で記入)
保　険　者　番　号
記号　・　番　号
任意継続組合員証
下記の該当する自己負担限度額に○をつけてください。
1
住民税非課税者
月額8000円(外来)を超えた場
合、市町村から還付される方
2
一　般
一定以上所得者
[１割負担] または[２割負担]
[３割負担]
◎65歳～６９歳の方のみ記入
「老人医療証」または「後期高齢者医療被保険者
証」の交付
※この項目の「あり」に該当する方は、上記の自己負担限度
額のいずれかに○印をつけてください。
フリガナ
遺氏　名
族
請住　所
求
者
記
入銀行名
欄
3
月
病院名
(省略可)
あり（該当の方は○印）
◎満70歳以上の方のみ記入
年
区分
(どらちかに○)
1
外来
2
入院
（保険診療の自己負担額
100円未満切捨）
1
2 請求額￥
ありなし
（上記金額－基礎控除）×調整率
実印
TEL
(　)
〒
フ　リ　ガ　ナ
フ　リ　ガ　ナ
銀行
口座番号
(普通預金)
口座名義は遺族請求者本人
支店
※給付金請求書に記載いただきました個人情報は、当該事業の正常な運営に必要な業務、および当互助組合
事業の円滑な運営に必要な業務にのみ利用いたします。
受　付　印
以下、記入不要です
￥
給付決定金額
（左記金額－基礎控除）
×調整率
整　理　番　号
2015.4

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