（稲美町放課後児童クラブ） 平成 年 月 日 保護者以外の送り迎えに関する誓約書 稲美町放課後児童クラブ指定管理者 株式会社小学館集英社プロダクション 様 稲美町放課後児童クラブを利用する 児童名 学年 の送り迎えに関して、以下の形態に よる児童の引き渡しを希望します。つきましては、引渡し後に発生した事案について指 定管理者は一切の責を負わないものとすることを了承し同意したことを誓います。 保護者氏名 ㊞ 送り迎えの形態 ◇該当する形態に○印をつけて下さい。 （必ず記入してください。 ） ① ファミリーサポートが送り迎えします。 ② 知人の保護者が送り迎えします。 ③ 祖父母が送り迎えします。 ④そのほか ①～③に類する者が送り迎えします。 ⑤集団下校時に（ 兄 児童名 姉 学年 ）が連れて帰ります。 ※ただし、⑤の条件として 4 年生以上の児童とします。 ◇①②③④に○印をされた方は、送り迎えに来られる方の関係と氏名を申請下さい。 ファミリーサポート・知人・祖父母 （そのほか ） ファミリーサポート・知人・祖父母 （そのほか 氏名 ） ファミリーサポート・知人・祖父母 （そのほか 氏名 ） ファミリーサポート・知人・祖父母 （そのほか 氏名 氏名 ） ※来られる可能性のある方は全て記入してください。
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