常務理事
事務長
担当者
担当者
※
婦人科（乳がん、子宮がん）検診利用補助金請求書
※受診した検診項目を丸で囲んでください。
平成
西部瓦斯健康保険組合
年
月
日
御中
婦人科検診の代金を下記の通り請求致します。
被
被保険者氏名：
U
住
U
記号・番号
受
診
所：
－
日
平成
社
年
月
名
日
医療機関名
婦人科検診を
受診した医療
住
機関
所
電話番号
領収証金額
委
印
TEL
円
―
－
請求金額
上記金額の受領方を下記の者に委任します。
任
代理人住所
す
U
代理人氏名
印
請求者氏名
印
る
と
U
U
き
【添付するもの】
領収証（原本で宛名は本人宛）
※領収証金額の欄には実費を記入してください。請求金額は 6,000 円が限度となっています。
※領収証は検査内容が記載されているものを添付して下さい。
※領収証は裏に糊付けしてご提出下さい。
円

平成 年 月 日 沖縄県環境部 環境政策課環境影響評価班長 殿 所 属

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