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平成　年　月　日
カタカナ
お名前
生年月日
明・大・昭・平
男
・
女
年　月　日生
（　）才
〒　-　ご住所
日中連絡がとれる電話番号か携帯電話番号（　-　-　）
メールアドレス（　）
勤務先
（名称）
電話番号（　-　-　）
①　本日はどうなさいましたか？
耳痛　（右・左）
くしゃみ
のどが痛い
耳だれ　（右・左）
鼻がでる
のどに違和感がある
耳なり　（右・左）
鼻がつまる
声がかれた
難聴　（右・左）
臭いがわからない
口の中・舌が痛い
めまい
いびき
口の中がはれた
耳がかゆい
頬がはれた
くびがはれた
耳がつまる　（右・左）
頭痛・頭重感
せきがでる
花粉症
鼻血
たんがでる
その他
②　いつ頃から悪いのですが？
（　日前　ヶ月前　年前）
③　今までに耳の病気にかかったことがありますか？ある
ない
ある場合→（いつ　どんな病気ですか？　）
④　次の病気にかかったことがありますか？
心疾患　高血圧　脳卒中　糖尿病　賢疾患　肝疾患　（＿＿型肺炎・肝硬変）　血液疾患
高脂血症　喘息　前立腺肥大　胃・十二指腸潰瘍　結核　その他（　）
⑤　現在、他の病気で通院中ですか？　はい　いいえ
はいと答えた方は何の病気ですか？→（　）
⑥　現在、飲んでいる薬はありますか？　はい　いいえ
はいと答えた方は何の薬ですか？→（　）
⑦　薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか？　はい　いいえ
はいと答えた方は何でですか？→（　）
⑧　女性の方に伺います。現在妊娠していますか？　はい（　ヶ月　）　いいえ
授乳中ですか？　はい　いいえ
⑨　ペットを飼っていますか？　はい　いいえ
はいと答えた方は何を飼っていますか？→（　）
⑩　1日に何本煙草を吸いますか？吸う方は何年間喫煙してますか？　1日（　）本、　（　）年間
⑪　1日にどれぐらいお酒を飲みますか？　1日　ビール（　）本、日本酒（　）合、その他（　）
⑫　当院に来院された理由は？（複数回答可）
1.ホームページを見て　2.知人・家族の紹介（ご紹介者名　3.他の医療機関からの紹介（病院・診療所名　4.近所なので　5.タウンページを見て　6.看板を見て　7.院前を通って
8.インターネットを見て　9.その他（　）
）
）

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