〇飯豊町学童保育実施要綱 １．目 的 ※人数の把握をするため、 利用予定のある人は、登録 しておいてください。 ・保護者の就労等で、放課後や夏休みなどの長 期休業期間に保護者のいない家庭の小学生 の生活・学習及び遊びの場として、心身ともに健全な育成を図ることを目 的として学童クラブを開設しています。 ２．実施時期 ・月曜日から金曜日の学校終了から午後６時４５分まで ・ただし、学校休業日及び長期休業日の場合は午前７時３０分から午後６時 ４５分まで ３．実施場所 （名 称） ・飯豊町立第一小学校 （いいで中部学童クラブ） ・飯豊町立第二小学校 （白椿学童クラブ） ・手 ノ 子 幼 稚 園 （手ノ子幼稚園学童クラブ） ・添 川 児 童 セ ン タ ー ４．経 費 ５．送迎手段 （添川児童センター学童クラブ） ・月額 ５,０００円 ◆行 き ・いいで中部学童（第一小） ～ 徒 歩 ・白椿学童（第二小） ～ 徒 歩 ・手ノ子小から手ノ子幼稚園まで ～ 集団徒歩通園 ・添川小から添川児童センターまで ～ 集団徒歩通園 ※長期休業日など ◆帰 自宅から学童クラブまで ～ 保 護 者 送 り り ・学童クラブ から 自宅まで ６．対象児童 ～ 保護者迎え ・放課後や長期休業日に保護者等（父母、祖父母）が就労などにより昼間家 庭にいない小学校１～６年生の児童 ※ ７．そ の 他 日中、ご家族がおられる家庭は、対象外となります。 ・夏休みなど長期休業期間中は、手ノ子幼稚園学童クラブと添川児童センタ ー学童クラブについて、一日の活動場所が就学前児童と一緒の施設内とな り、学童クラブでの宿題のフォローや就学前児童の午睡などお互いの活動 を阻害する場合も想定されます。このため、白椿学童クラブ内での合同実 施を予定しています。 ８．登録締切 ・平成２7 年 11 月 2 日（月）～１１月 30 日（月） ９．申 込 先 ・いいで中部幼稚園 ☎７２－２２４１ ・つばき保育園 ☎７２－３６２５ ・手ノ子幼稚園 ☎７５－２２０６ ・添川児童センター ☎７４－２３０５ ・町教育文化課子育て支援室 ☎８７－０５１８ 様式第1号 平成２８年度 平成 年 月 飯豊町学童クラブ登録申請書 日 申 請 者 住 所 飯豊町大字 (保護者) 氏 番地 名 印 電話番号 飯豊町長 後藤 幸平 ( ) 殿 下記の児童について、学童クラブ登録を希望しますので申し込みします。 フリガナ 氏 名 登録を希望する 児 童 学 校 生年月日 名 小学校 年 組 登録を希望する学童クラブ名 家 氏 名 性別 月 日 男 ・ 女 学童クラブ 族 満年齢 年 の 続柄 状 勤 務 先 等 (電話番号) 況 摘 要 ※ 家族の状況欄には、同居家族全員を記入してください。 ※ 勤務先等には事業所名を具体的に記し、電話番号も記入してください。 ※ 就労証明書は、就労しているすべての方の分を添付してください（個人経営の「農業」の方 は農業収入がわかる資料）。 様式第2号 平成２８年度 飯豊町学童クラブ利用申込書 平成 年 月 日 申 請 者 住 所 飯豊町大字 (保護者) 氏 番地 名 印 電話番号 飯豊町長 後藤 幸平 ( ) 殿 下記の児童について飯豊町学童クラブを利用させたいので申し込みます。 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 平 成 児 童 氏 名 性 学 校 ・ 学 年 年 別 小学校 年 利用学童クラブ名 月 男 ・ 女 組 学童クラブ 利 用 希 望 理 由 利 用 期 間 児童の帰宅について 年 月 日から 保護者のお迎え時間（ ・該当するところを○で囲んでください。 ※ この裏面に、施設から自宅までの略図を描いてください。 年 時 月 日 分ころ） 日 就 保 労 育 所 証 明 名 書（兼産休・育休証明書） 児 童 氏 名 生 年 月 日 （ふりがな） 保護者 記入欄 保育園 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 （ふりがな） これより下は、事業所で記入してください。 飯豊町長 後藤 幸平 殿 住 所 事業所名 代表者名 電話番号 下記の者は、当事業所で（就労・内定）していることを証明します。 １．就 労 者 ２．就労年月日 就労期限 ３．就 労 形 態 住 所 氏 名 飯豊町大字 昭和・平成 無 ・ ㊞ 有 年 月 日 （平成 年 月 日まで） 正社員・パート・アルバイト・派遣・内職・その他（ ） ４．就 労 内 容 ５．勤務地住所・連絡先 （TEL） ６．勤 務 日 月・火・水・木・金・土・日 月平均 日勤務（勤務日を〇で囲んでください） ７．就労時間 （平 日） 時間 午前・午後 時 分から 午前・午後 時 （土曜日） 時間 午前・午後 時 分から 午前・午後 時 （月平均） 時間 ※変則勤務、シフト制勤務の場合は、その内容を詳しく記載してください。 休 職 の 場 分 分 合 産 休 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 育 休 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 その他 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ＜事業所の方へ＞ ※この証明書は、保育園入所の新規申込または継続手続きのために保護者から飯豊町に提出するものです。 ※雇用期間に定めがある方は、期間満了後にあらためて証明書を提出していただきます。 就 保 労 育 所 証 明 名 書（兼産休・育休証明書） 児 童 氏 名 生 年 月 日 （ふりがな） 保護者 記入欄 保育園 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 （ふりがな） これより下は、事業所で記入してください。 飯豊町長 後藤 幸平 殿 住 所 事業所名 代表者名 電話番号 下記の者は、当事業所で（就労・内定）していることを証明します。 １．就 労 者 ２．就労年月日 就労期限 ３．就 労 形 態 住 所 氏 名 飯豊町大字 昭和・平成 無 ・ ㊞ 有 年 月 日 （平成 年 月 日まで） 正社員・パート・アルバイト・派遣・内職・その他（ ） ４．就 労 内 容 ５．勤務地住所・連絡先 （TEL） ６．勤 務 日 月・火・水・木・金・土・日 月平均 日勤務（勤務日を〇で囲んでください） ７．就労時間 （平 日） 時間 午前・午後 時 分から 午前・午後 時 （土曜日） 時間 午前・午後 時 分から 午前・午後 時 （月平均） 時間 ※変則勤務、シフト制勤務の場合は、その内容を詳しく記載してください。 休 職 の 場 分 分 合 産 休 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 育 休 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 その他 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ＜事業所の方へ＞ ※この証明書は、保育園入所の新規申込または継続手続きのために保護者から飯豊町に提出するものです。 ※雇用期間に定めがある方は、期間満了後にあらためて証明書を提出していただきます。 平成 民 生 児 童 委 員 証 明 申 請 年 月 日 書 民生児童委員 殿 申請者住所：飯豊町大字 番地 氏名： 平成 印 年度の保育入所に係わり、保育に欠ける下記の件について証明くださるよう申請致します。 記 フ 証明を必要とする人 続 柄 職 名 子から見て リ ガ ナ 氏 業 ※民生児童委員記入欄 就労・疾病等保育に携われない理由 （宅外就労・疾病等の現状記入） 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 民生児童委員 氏 名 印 ※証明が必要な方のみ提出になります。提出を要する方は、保護者及び６５歳未満の同居の親族で就労証明 の交付を受けられない場合など以下の事由に該当する場合には、証明書の提出が必要です。継続入所児童の 場合であっても、以下に該当する場合は添付してください。 ・保護者が就労されている方で、就労証明の交付を得られない場合。 （例）内職・請負等で、自宅若しくは宅外で就労している等。 ・保護者が家族の介護・看護等に従事している場合。 （例) 祖父母の介護等。 ・保護者が病気療養中の場合。 ・保護者が求職中の場合。 ・６５歳未満の祖父母と同居している場合で、祖父母が保育に従事できない場合。 ただし、会社勤務の場合は除く。 （例）祖父母が病気療養中の場合等。
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