※教育学部教育学科教科専門コース保健体育コース出願者のみ提出 平成 28(2016)年度 明星大学 教育学部教育学科 活動歴調査票 コース名 教科専門コース 入学試験区分 指定校制推薦入学試験 性別 フ リ ガ ナ 氏 名 在籍校 保健体育コース 男・女 高等学校 立 （専修学校） 西暦 生年月日 西暦 年 年 月 日 月 卒業見込 ◆保健体育に関する課外活動 学 年 部 活 名 役割（主将・副主将・担当・マネージャー等） 高校３年 〃 ２年 〃 １年 中 学 校 ◆ 運動・スポーツ・武道等に関する主な取得資格 種目等 資格の種類 取得年月 西暦 年 月 西暦 2015 年 7月 （記入例） 柔道 2段 ◆ 運動・スポーツ等に関する主な活動歴 （例） 野球部在籍 ○○○○年○○月～○○○○年○○月まで 陸上部所属 １００メートル ○○秒 体育・スポーツ等に 関する活動歴、 マネージャー歴、 その他 ◆ 活動記録（本人が選手として出場した大会等を記入すること） 年度・月 (西暦) 成績 （順位・優秀選手賞等） 出場大会名（含種目名） 公認 最高記録 ポジション等 （記入例） 2013.7 全国高校総合体育大会○○県予選 陸上競技・走幅跳 第３位 2013.8 第○○回全国高校総合体育大会剣道団体戦 第１位・優秀選手賞 ７m60cm 大将 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 学校長名 担当教員名 印 ㊞
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