スポーツ実績評価方式 （平成）年度アドミッションズ・オフィス入試 （スポーツ実績評価方式） 人物評価書・スポーツ活動報告書 フリガナ フリガナ 印 記載 責任者名 ［部長（顧問） ・監督・その他（ ）］ 学校名 高校所在地 この欄には記入しないでください 〒 − 電話 （ ） フリガナ エントリー者氏名 エントリー者の身体状況 指定スポーツ・クラブ 身長 cm 体重 kg 胸囲 cm 体脂肪率 ％ 硬式野球部（男子） ・ 陸上競技部（男子長距離） ・ レスリング部 ･ ボクシング部 バレーボール部（男子） ・ ラクビー部 ･ 硬式テニス部 ･ ボート部 ･ サッカー部 クラブ活動内容 担当した役職[ 主将 ・ 副主将 ･ その他（ ）] 活動実績 クラブ活動以外の活動内容 ◆硬式野球部エントリー者のみ記入してください。 投 打 ［ 右 ・ 左 投げ ］ ［ 右 ・ 左 打ち ］ ポジション 打 順 ［ 50m走 秒 ］ ［ ベース1周 秒 ］ ［ 遠投（硬球） m ］ ◆ラグビー部エントリー者のみ記入してください。 ［ 50m走 秒 ］ ［ 100m走 秒 ］ ［ 1500m走 分 秒 ］ ポジション ラグビー競技歴︵参考︶ 時 期 所属チーム名、ポジション、活動内容等 就学前（ ∼ 歳） 小学校（ ∼ 年） 中学校（ ∼ 年） ●記入上のお願い ①学校名、所在地、電話番号、記載責任者名、エントリー者氏名、身長、体重、胸囲、体脂肪率を記入してください。 ○記載責任者名は、必ず捺印および部長 ( 顧問） ・監督・その他の該当する項目を○で囲んでください。 ○指定スポーツ・クラブの該当する項目を○で囲んでください。 ②クラブ活動内容 ○エントリーする生徒の人物評価をクラブ活動を中心に具体的に記入してください。 ③活動実績 ○出場学年、出場大会名、成績（順位） 、記録（タイム）等を下記クラブ別記載内容を参考に記入してください。 なお、活動実績を証明する新聞（新聞名、日付） 、賞状等があればコピーを提出してください（A4 サイズ）。 【クラブ別記載内容】 陸上競技 ( 男子長距離 )：5,000m タイム ( 分秒 )、1,500m タイム ( 分秒 )、その他参考タイム。 ボクシング：階級、利き腕。 バレーボール ( 男子 )：垂直跳び (cm)、ポジション、利き腕。 ボート：主な競技成績（種目・タイム） 、ローイングエルゴメーターによる 2,000m または 1,000m のトライアル時 のタイムと平均パワー。 サッカー：ポジション ④クラブ活動以外の活動内容 ○エントリーする生徒の人物評価を下記の項目に留意し具体的に記入してください。 「学習への取り組み状況」 、 「生徒会活動」 、 「文化祭や体育祭活動」、「委員会活動」、「クラス内活動（担当）」、 「ボランティア活動」 、 「資格・免許等の取得内容」 、 「高校での生活状況」等。 ＊資格・免許等を取得している場合には、取得を証明する証書等のコピーをエントリー時に提出してください。 神奈川工科大学
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