別記様式（第２条関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 菊川市教育委員会奨励金支給申請書 平成 年 月 日 出場大会名 出 発 日 平成 年 月 日 開 平成 年 月 日から 催 日 平成 年 月 日まで (道・都・府・県） 大会 会場 大会規模 オリンピック ・ 世界選手権 ・ アジア大会 ・ 全国大会 ・ 東海、県大会 出場単位 出場競技、種目 個人 ・ 団体（ ）人 競技名： 種目名： 小学生(１年 ・ ２年 ・ ３年 ・ ４年 ・ ５年 ・ ６年) 区分 中学生(１年 ・ ２年 ・ ３年) 高校生(１年 ・ ２年 ・ ３年) 、一般 フリガナ 性 別 印 氏名 男 ・ 女 または団体名 〒 － 住 所 TEL・携帯 対 年 月 象 生年月日 Ｓ・Ｈ 者 詳 菊川市以外からの奨励金等の支給の有無 細 《 振 込 先 》 金融機関名 日 年齢 有（個人・団体） 普通 ・ 当座 フリガナ （名） 名 義 菊川市体育協会加入の有無 ※教育委員会欄（記入不要） 有 ・ 無 承認 ・ 不承認 金額 無 支店 出張所 所 口座番号（左詰めでハッキリと） （氏） ・ 支店・出張所・所名 銀行 ・ 信金 信組 ・ 農協 労金 預金種目 才 円
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