◆ 練習曲集等の経験を記入すること 内 容 曲 集 名 音 楽 学 習 ◆ 学習歴該当箇所に○印、下線部に数字を記入してください バイエルピアノ教則本 チェルニー練習曲集 修了 ・ 現在練習中 ───── 番練習曲集 修了 ・ 現在練習中 ブルグミュラー練習曲集 修了 ・ 現在練習中 ソナチネアルバム 修了 ・ 現在練習中 ソ ナ タ ア ル バ ム 修了 ・ 現在練習中 最も得意としているピアノ曲３点を記入すること 作曲者名 ◆ 特記事項 曲 名 コンクール・発表会等の出場歴があれば記入すること 年度（西暦） 出場大会名等 成績・記録 楽器・部門・楽曲名等 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 学校長名 印 担当教員名 ㊞ ※教育学部教育学科教科専門コースの音楽コースの出願者のみ提出 平成 28（2016）年度 明星大学 入学試験用 教育学部教育学科 活動歴調査票 教科専門コース 音楽コース コース名 入学試験区分 ※「── 月 AO 入学試験」 「公募制推薦入学 試験」「卒業生子女特別選抜入学試験」 いずれかを○で囲むこと。AO 入学試験は、 受験する月を記入すること。 ──── 月 ＡＯ入学試験 ／ 公募制推薦入学試験 ／ 卒業生子女特別選抜入学試験 フ リ ガ ナ 性別 生年月日 氏 名 男・女 西暦 年 月 日 立 在籍又は 出 身 校 ◆ （専修学校） 西暦 年 月卒業（見込） 高等学校卒業程度認定試験（大学入学資格検定含む） 年合格 音楽に関する課外活動 学 年 高校 3 年 〃 2年 〃 1年 中 学 校 ◆ 高等学校 特記事項 部 活 名 役割（部長・副部長・担当・マネージャー等）
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