診断書 - 北里大学

健康診断個人票
北里大学病院
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
氏
性
名
別
身　長
cm
体　重
kg
腹　囲
cm
血
圧（mmHg）
血液一般
検査
/
所　属
平成　年　月　日
職員番号
赤血球数 ( × 106/ μ l)
血色素量（g/ｄl)
ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値( % )
右(矯正)
(
)
左(矯正)
(
)
A　S　T　(U/l)
肝機能
検査
A　L　T　(U/l)
1000Hz
1.聴こえる
2.聴こえない
γ-G T P (U/l)
4000Hz
1.聴こえる
2.聴こえない
LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl)
1000Hz
1.聴こえる
2.聴こえない
血中脂質
検
査 HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (mg/dl)
4000Hz
1.聴こえる
2.聴こえない
中性脂肪 (mg/dl)
右
左
糖
尿
検
査
男・女
健診年月日
白血球数 ( × 103/ μ l)
視　力
聴
力
検
査
Ｓ・Ｈ　年月　日
蛋
白
ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ
- ± 1+　2+ 3+
- ± 1+　2+ 3+
±　3+　1+ 2+　糖代謝
HbA1c( % )　NGSP
1.異常なし
2.所見あり(経過観察・要再検・要精査)
4+
S　H　年　月　日実施
結
核
健
診
過去にある場合
QFT､T-spot検査結果
(ある場合のみ記載)
ＢＣＧ接種歴
(母子手帳で確認)
HBs抗原定性(
抗
体
HBs抗体定量(
検
査
HCV抗体定性(
1.QFT 2.T-spot
S　H　年　月　日実施
1.有
2.無
法)
＋　－
1.就業に支障なし
2.就業に際し以下の注意を要する
法)(nU/l)
法)
＋　－
1.正常範囲内
心
電
図
検
査
他覚症状
1.陰性
2.陽性 3.不明
(方法・結果共、何れかに○)
2.所見あり(経過観察・要再検・要精査)
医師の指示
及び
就業上の
注意事項
平成　年　月　日
直接撮影
NO.
胸 1.異常なし
部
Ｘ 2.所見あり(経過観察・要再検・要精査)
線
検
査
医療機関名
住　所
電話番号
担当医師名
※HBｓ抗原･抗体、HCV抗体検査について、検査方法をご記入下さい。
※心電図･胸部XP･他覚症状･就業上の注意事項について所見がある場合、必ず内容をご記入下さい｡
※所属、職員番号は未記入のままご提出下さい。
印

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