マラソン大会 事前健康調査 秘 これはマラソン大会を安全に実施するための調査です。該当するものに○を囲み、漏れがないよう 必ず保護者の方がお子さまの体調を確認しならがらご記入、押印してください。 お手数ですが、記入後は保健室宛でご郵送ください。 静岡市立清水桜が丘高等学校 学年NO 氏名 性（ ） 1 現在、治療中の病気やケガはありますか？ 定期検査で通院中も該当します。 いいえ 2 いいえ 主治医からマラソンを禁止されていますか？ 部活 はい ①傷病名 （ ） ②現在の様子 （通院中 ・ 完治又は終了 ・ 放置 ） ③体育の授業 （参加 ・ 制限あり ・ 禁止 ） ④マラソン大会までに（ 治る ・ 治らない ） はい 病院名 （ 理由 （ ） ） 最終受診日 H 3 今までに「心臓病」「心電図異常」「心雑音」等 と、言われたことがありますか？ いいえ いいえ ） ） いいえ （通院中 ・ 完治又は終了 ・放置） はい ①いつ （ ②どんな運動で （ ③現在の様子 5 運動中に胸が痛むことがありますか？ 年 月 日 はい ①病名 （ ②いつ （ ③現在の様子 4 運動中や運動後に気を失ったり、けいれんを起 こしたりしたことがありますか？ 部 ） ） （通院中 ・ 完治又は終了 ・放置） はい ①頻度 （ いつも ・ 時々・ たまに ） ②現在の様子 （ 受診した ・ 放置 ） 6 安静時や運動後、時間が経っても胸のドキドキ や息苦しさが治まらないことがありますか？ いいえ はい 7 ７月から体重の増減が ３kg以上ありますか？ いいえ はい 8 1年生 中学校のマラソン大会に参加しましたか？ はい いいえ 約 kg （ 減 ・ 増 ） ① マラソン大会がなかった ② あったが参加しなかった 理由 2・3年生 昨年、本校のﾏﾗｿﾝ大会に参加しましたか？ 9 学校医による健康相談を希望しますか？ いいえ ＊２年生は修学旅行前の健康相談も兼ねます。 はい 理由 旅行前健康調査は別途実施します。 10 マラソンの練習も含め、学校職員へ心配なこと や相談したいことがある人は、具体的に記入し てください。 直接、担任または保健室に連絡でも結構です。 平成 年 月 日 マラソン大会事前健康相談 保護者氏名 結果（学校記入） 印
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