大王製紙グループ団体保険制度新規加入申込書

大王製紙グループ社員専用
平成27年度
（職種級別Ａ級）
大王製紙グループ団体保険制度　新規加入申込書
申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン日本興亜公式ウェブサイト（ｈｔｔｐ://www.sjnk.ｃｏ.ｊｐ/）に掲載の個人情報の取扱いに同
意します。
【重要】☆の項目は「告知事項」です。事実と異なる内容を記載した場合や事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除し保険金をお支払いできないこ
とがありますので、ご注意ください。
申込日　平成　年　月　日
申込人
〒　ＴＥＬ　（　）
フリガナ
有
住
所
氏
名
☆他の保険契約の有無
（裏面に記入）
「告知義務などの内容を確認
し、個人情報の取扱いに同意
のうえ、加入を依頼します。
フリガナ　社員番号
１男　２女　生年月日　年　月　日
＜傷害総合保険＞＊ご希望のコースに○印をつけてください。
被保険者氏名
ご加入コース
個人型
フリガナ
夫婦型
970円/月 1,600円/月 3,190円/月 1,870円/月 3,100円/月 6,170円/月
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
Ｆ
Ａ
申込人
に同じ
家族型
１男　２女　☆職業
生年月日　年　月　日
☆職業　‥　事務職、主婦、学生、無職等をご記入ください。
＜新・団体医療保険＞
オプション① オプション② オプション③
3,740円/月 6,200円/月 12,330円/月
Ｇ
Ｈ
Ｉ
70円/月
380円、420 300円/月
円、470円/
月（注）
（注）オプション②については基本コースの型により決定します。
＊ご希望のコースに○印をつけてください。
被保険者氏名
フリガナ
ご加入コース
1
申込人
に同じ
2
3
＊年齢別保険料はパンフレットもしくは裏面をご参照ください。
＊加入をご希望の方は別紙「健康状態に関する告知書」にご記入のうえご
提出ください。
１男　２女　生年月日　年　月　日
被保険者氏名
フリガナ
ご加入コース
1
2
3
＊年齢別保険料はパンフレットもしくは裏面をご参照ください。
＊加入をご希望の方は別紙「健康状態に関する告知書」にご記入のうえご
提出ください。
１男　２女　生年月日　年　月　日
被保険者氏名
フリガナ
ご加入コース
1
2
3
＊年齢別保険料はパンフレットもしくは裏面をご参照ください。
１男　２女　生年月日　年　月　日
＊加入をご希望の方は別紙「健康状態に関する告知書」にご記入のうえご
提出ください。
＜団体長期障害所得補償保険＞
＊ご希望の保険金額を下記にご記入ください。
被保険者氏名
ご希望保険金額
フリガナ
（　）万円
申込人
に同じ
＊保険金額は10万円単位でご記入ください。
＊加入をご希望の方は別紙「健康状態に関する告知書」にご記入のうえご
提出ください。
１男　２女　生年月日　年　月　日
（ご参考）　新・団体医療保険　保険料表
（ご参考）　団体長期障害所得補償保険　保険料表
加入プラン
満年齢
1
2
満年齢
3
男性
女性
15～24歳
852円
564円
0～24歳
250円
400円
770円
25～29歳
878円
732円
25～29歳
340円
540円
1,050円
30～34歳
947円
964円
30～34歳
400円
630円
1,240円
35～39歳
1,133円
1,372円
35～39歳
430円
690円
1,350円
40～44歳
1,626円
2,126円
40～44歳
470円
760円
1,480円
45～49歳
2,214円
2,843円
45～49歳
580円
940円
1,850円
50～54歳
2,680円
3,178円
50～54歳
730円
1,190円
2,350円
55～59歳
2,514円
2,644円
55～59歳
1,080円
1,770円
3,510円
60～64歳
1,440円
2,380円
4,730円
65～69歳
2,160円
3,570円
7,090円
＊1口（保険金額10万円）あたりの月額保険料
☆他の保険契約等記入欄
表面で「他の保険契約等」あり（○）と記入した場合にご記入ください。
被保険者1
被保険者名
会社名
保険金額
（　）円
保険種類
入院保険金日額
（　）円
通院保険金日額
（　）円
満期日
平成年　月日
「他の保険契約等」とは、この保険契約の全部または一部について支払責任が同一である他の保険契約または共済契約をいいます。
（※）傷害保険の場合、傷害総合保険、普通傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約
または共済契約をいいます。
（※）所得補償保険、団体長期障害所得補償保険の場合、所得補償保険、積立所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等、この保険契約の全部ま
たは一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
（※）団体用医療保険の場合、医療保険、がん保険、傷害保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じであ
る他の損害保険のご契約または共済契約をいいます。
（（※）個人賠償責任保険、ゴルファー保険、雪上滑走スポーツ・スケート保険、ハンター保険、テニス保険の場合、ゴルファー保険、個人賠償責任保険
等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

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