介護保険適用除外（該当・不該当）届記入例

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被保険者番号
介護保険適用除外（該当・不該当）　届
○ ○ ○ ○ ○
徳山　健保
太枠部分のみ　ご記入ください。
生年月日
性別
㊞
男
Ｓ
女
Ｈ
〒 ○○○－○○○○
今回届出
の対象者
1. 被保険者
２. 被扶養者
被保険者の
移住先または帰国
先の住所を記入
山口県周南市御影町１－１
適用除外の事由
○ ○ ○ ○ ○ ○
保
捺
印
欄
）
保険証の被保険者番号
または社員番号を記入
被保険者氏名
被保険者
の住所
海外居住の場合は該当を
海外から帰国の場合は不該当を○で囲む
健
（
記号
被扶養者氏名
性別
徳山　健子
男
男
徳山　健男
女
該当・不該当の年月日
1. 海外へ居住のため（該当）
2. 海外から帰国のため（不該当）
3. 適用除外施設に入所（該当）
4. 適用除外施設から退所（不該当）
Ｈ
○○　年○○月○○日
【適用除外該当・不該当日欄に記入する日付】
被扶養者
の住所
１．海外からの帰国者：「転入日（＝非該当日）」
２．海外からの帰国の場合は「入国日（＝不該当日）」を記入
長男
Ｓ
Ｈ
Ｓ
女
Ｈ
山口県周南市御影町１－１
〒　－
Ｈ
男
〒 ○○○－○○○○
入居施設の名称
１．海外に居住する場合は「出国日（＝該当日）」を記入
Ｓ
妻
女
届出の対象者は、
年齢に関係なく全員記入
してください。
生年月日
続柄
○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○
被扶養者の移住先または帰国
先の住所を記入。被保険者と同
じ場合は「同左」でも可
適用除外施設に入所の場合は場合は
ここに施設の名称と連絡先を記載して下さい
入居施設の所在地
連絡先　（　）
届出の対象者を○で囲む
被保険者のみの場合は被保険者
家族一緒の場合は両方に
被扶養者だけの場合は被扶養者
海外に居住時は出国日を
海外からの帰国時は入国日
を記入
被保険者証の記号･番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄に記入して下さい。
（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付資料が必要です。)
提　出　日　平成　年　月　日

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