記 入 例 秘 ○ 被扶養者の現況届 今回「申請する方」を扶養する義務のある方（二親等内の家族。ただし、未成年者を除く。） を全てご記入ください（別居の方も全て） この届は被扶養者認定の重要な資料となります。 記載内容の秘密は厳守しますので正確に詳しくご記入ください。 ※各項目に対し、該当項目への○、記入項目への内容記入をお願いいたします。 氏 今回申請の被扶養者の方についてご記入ください ① 氏 ① 名 ② 生年月日 ③ 被保険者との続柄 石油 花子 ② 石油 花子 昭和３２年４月２日 昭和３２年４月２日 母 母 ⑭ 名 続柄 年齢 職業 月収 住 所 石油 太郎 長男 40 歳 会社員 40 万 名古屋市東区西桜 1-2-3 石油 次郎 次男 38 歳 会社員 30 万 名古屋市西区西桜 1-2-3 石油 桜子 長女 36 歳 会社員 25 万 名古屋市南区南桜 1-2-3 歳 歳 ④ 現住所 名古屋市東区西桜 1-2-3 名古屋市東区西桜 1-2-3 歳 ㈱ 愛 石 名古屋市北区北桜 1-2-3 123-456-7890 届出前の勤務先名 ⑤ 所在地・電話番号 （学生は学校名） 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 ３ ０ 日 理由 体調不良のため 有（種類 ） 受給期間 失業給付金・傷病手当金 年 月 日～ ⑦ 休 業補償 費の受 給の 有 年 月 日 無 受給金額（日額 円） 無 有（種類 ） 公的年金受給の有無 年額 円 （遺族年金・障害年金・ 無 恩給含む） ⑧ 有 遺族年金の有無 年額 580,000 円 無 年金以外の収入 有（種類 ） 例 ⑨ ○勤労・配当・貸家 年額 円 土地代・その他 無 現 在使用 してい る保 険 名 称 名古屋市国民健康保険 123-456 ⑩ 証の名称・記号番号、保 記号番号 保険者番号 12345678 険者番号 ⑥ 退職年月日とその理由 ⑪ 配偶者の有無 ㈱ 愛 石 名古屋市北区北桜 1-2-3 123-456-7890 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 ３ ０ 日 理由 契約期間満了のため 有（種類 失業給付金 ） 受給期間 27 年 5 月 20 日～ 年 月 日 受給金額（日額 3,800 円） 無 有（種類 障害年金 ） 年額 380,000 円 無 有 年額 円 無 有（種類 駐車場収入 ） 年額 200,000 円 無 名 称 名古屋市国民健康保険 記号番号 123-456 保険者番号 12345678 有 ・ 無 有 ・ 無 被保険者本人についてご記入ください ⑫ 給 与所得 の扶養 控除 申 告の有無 ⑬ 家族手当支給の有無 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 制度なし 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 制度なし ※続柄は戸籍上のものを記入してください 申請している方を扶養するにいたった理由を詳しく記入してください ※今回、申請する方を扶養するにいたった理由、また、その方が現在どのようにされており、 その方の生計費をどなたがどれだけ負担されているか等を詳しく記入してください。 ⑮ 申請している方の生計費をどの程度負担していますか （2）別居の場合 ⑯ （1）同居の場合 １００ ％ 送金額 円 他の親族と協同で生計費を負担している場合はその内訳 ⑰ 以上とおり記入事項に相違ありません 平成 27 年 6月 1日 東海地区石油業健康保険組合理事長 様 被保険者 記号・番号（ 600・123 ） 氏 名 石 油 太 郎 石 ㊞ 油 記入内容を確認し、相違ないことを証明します。 事業所所在地 名古屋市東区南桜 1-2-3 〃 名 称 ㈱ 石油健保 事業主氏名 東 海 石 油 電話番号 （ 123 ） 456 － 7890 石東 油海㊞ 2015.6.1
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