決 課 長 補 佐 貸付番号 係 長 裁 関係職員 係 高医 第 号 貸付年月日 平成 年 月 日 氏 被 様式第１号の２ 金 ○ ○ ○ ０ ０ 借入希望 平成 ○○年 ○○月 ○○日 年 月 日 ０ 円 養 申込金額 扶 高 額 医 療 貸 付 申 込 書 静岡 名 年 齢 借受人との 続 柄 花子 ４９ 妻 会社員 誠 ２５ 長男 〃 愛 ２１ 長女 学生 職 業 収 入 月 額 ３４０，０００ 円 ２２０，０００ 円 者 の 同上事由 細 成 詳 構 の ○○○○○○○○○○○○、○○○○○○○○○○○○○。 （この欄は受診者、受診医療機関、受診年月日等を記載のこと） 借 組合員証 記号番号 所 属 所 ○○市 （元所属所） 受 現 住 所 ○○○ － ○○○○ 静岡県市町村職員共済組合貸付規則及び同施行細則を了承し、上記の金額の貸付を 申し込みます。 ○○市○○町１－１ 人 フリガナ 氏 名 シズオカ 静岡 従 タロウ 年 太郎 前 に 借 受 け た 高 額 医 療 貸 齢 号 円 高医第 号 円 高医第 号 円 高医第 号 円 高医第 号 円 高医第 号 円 医療機関への支払 回数 支 払 年 月 日 払 額 支 1 平成○○年○○月○○日 ○○○,○○○円 ○○○○医院 2 平成○○年○○月○○日 ○○,○○○円 ○○○○医院 様 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 付 高医第 支 静岡県市町村職員共済組合 ○○ 才 払 借 受 人 静岡 太郎 印 印 上記申し込みは、事実に相違なく、かつ借受人は貸付規則及び同施行細則に違反す るものでないことを証明します。 先 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 所 属 所 長 ○○市長 ○ ○ ○ ○ 印 印 3 ※ 4 5 注意事項 1． この申込書には、保険医療機関等が発行する請求書又は領収書（受診者、診療費用明細等の判明できるもの）を添付 して下さい。 2． 任意継続組合員は所属所長の証明は必要ありません。
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