平成27年10月入学新入生用 H27年度入学料免除

平成２７年度《１０月入学》入学料免除・入学料徴収猶予申請要領
１．提出書類
平成２７年度申請書類確認票の１～２５項目中の１～６項目は必ず提出し，７～２５項目は該当する
全ての書類を提出してください。また，確認票も記入して必ず提出してください。
２．提出期日
免除，猶予申請書（第１号様式）は，合格後に別途送付される入学手続に関する案内のとおり提出し
てください。それ以外の追加必要書類については，第８頁のとおり持参してください。
３．結果通知
選考結果は，１２月中旬頃に，提出された「結果通知用封筒」で郵送します。
４．申請上の注意事項
（1）入学料の免除又は徴収猶予の申請をした者は，免除又は徴収猶予の可否が決定するまでの審査期
間中は徴収猶予期間（入学料を納入することを猶予する期間）ですので，納入の必要はありません。
免除，猶予申請の如何にかかわらず，一旦納入した入学料は返金できませんので，免除，猶予申請
を行う場合は納入しないでください。免除または猶予の可否が決定する前に入学料を納入しますと
申請資格が自動的に失なわれますので注意してください。
（2）入学料免除，猶予の諸手続きには，時間的な制約を伴うため提出期限を厳守してください。
（3）学生自身が家庭状況について十分に把握し，事務担当から質問を受けた際に回答できるようにして
ください。
５．学力基準
入学料免除の対象となる学力基準
学
大
部
学
生
院
生
特別支援教育特別専攻科
出身大学における修得単位（科目）数のうち、「Ｂ」以上の評価が６５％以
上の者 (母子家庭等特例の場合は６０％以上の者)
入学料徴収猶予の対象となる学力基準
学
大
部
学
生
院
生
特別支援教育特別専攻科
高等学校最終２か年の学習成績の評定を全履修科目について平均した値が
３．２以上の者又は大学入学資格検定に合格した者
出身大学における修得単位(科目)数のうち、「Ｂ」以上の評価が６０％以
上の者
６．申請書類作成上の注意事項
・申請者は学生自身です。保護者等ではありませんので，必要事項は学生自身が記入してください。
・申請書類は，平成２７年１０月１日時点の状況（見込）で作成してください。申請書類提出後に記載
内容について変更が生じた場合は，速やかに担当窓口に申し出てください。
・本要領をよく読み，自分の家庭ではどの書類が必要になるのか十分に確認し，不備のないよう提出し
てください。
なお，提出された書類は返却しませんので，提出前に必ず写を取ってください。
（１）免除，猶予申請書（第１号様式）
① 申請書の年月日は書類を提出する日を記入してください。
② 申請書の本人及び保証人に関する事項は，それぞれ当事者の直筆により記入してください。書
面が同一の書体で記入されたものは，受理しませんので注意してください。
③ 保証人は，原則として両親のいずれかにしてください。（留学生は，日本に在住している保証
人としてください。）なお，両親とすることが困難な場合は，成人の兄弟姉妹等にしてください。
④ 申請理由には家計状況，免除を受けた際に修学上どう役立つか等について記入し，文末に免除
を受けたい旨を明記してください。なお，申請の必要性について詳細を明確に記入していないも
の，申請者以外の者が記入したものについては，書き直しとなりますので注意してください。
⑤ 家計支持者が，無職又は失業中の場合は，所定の欄に生活費の出所について簡潔に記入してく
ださい。
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（２）家庭調書（第２号様式）
第５頁の「家庭調書の記入について」を参照してください。
（３）世帯全員の住民票（留学生については，日本に在留している家族）
別居･同居を問わず生計を一つにする家族について，市役所等で発行する申請者本人を含む世帯
全員の住民票を提出してください。なお，生計を一つにしている者のうち住民票を異動していない
場合は，該当者に係る住居の賃貸借契約書の写，入寮証明書等を提出してください。ただし，本学
の寮生については，入寮証明書の提出は不要です。
（４）家族全員の所得証明書（留学生については，日本に在留している家族）
別居・同居を問わず生計を一つにする家族について，市役所等で発行する申請者本人を含む家族
全員（１８歳まで（高校生以下）の就学者を除く。）の所得証明書を提出してください。
収入が無い場合でも，必ず提出してください。所得額が０の所得証明書，自治体によっては非課
税証明書等が発行されますので，そちらを提出してください。
（５）申請者（本人）の生活状況調査票（第３号様式）
学生生活を送るために必要な申請者１人分の生活費の現状又は見込みを１か月平均で記入してく
ださい。実家等で家族と同居している場合の食費や光熱費等は１人分を案分して算出してください。
また合計額は，収入と支出が同額となるように記入してください。
アルバイト実施状況は，前年から現在までにアルバイト収入がある場合に，記入してください。
奨学金受給状況は，給付奨学金を受給している場合に記入してください。また，配偶者が給付奨
学金を受給している場合についても記入してください。
留学生は，本国からの送金の実情，保証人等からの援助状況及び経済生活の実情について具体的
な金額や送金時期や頻度を明記して，わかりやすく記入してください。
なお，日本に在留している配偶者及び兄弟等がいる場合は，必要事項を記入してください。また，
所見書は，指導教員等に必ず記入してもらい提出してください。
（６）結果通知用封筒
選考結果を通知するための結果通知用封筒は，
次の要領で作成してください。
1. 長形３号（定型・大，12㎝×23.5㎝）
の封筒を提出してください。
2. 保証人の住所・氏名及び郵便番号を
記入し，８２円切手を貼付してくだ
さい。（「様」を付けてください。）
※留学生はあて先を本人にしてください。
3. 封筒の左下に受験番号及び本人の氏名
を記入してください。
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（７）源泉徴収票の写（平成２６年分）
給与所得者は，全員提出してください。
また（８）確定申告書を提出した者でも，給与収入があれば必ず提出して下さい。
（８）所得税の確定申告書（第一表・第二表）の写（平成２６年分）
自営業者（商・工・林業・水産業），農業所得者は全員提出してください。また，利子・配当・
不動産・雑所得等があった者（給与所得者でも該当所得等があった場合を含む。）も提出してくだ
さい。
（９）給与支払（見込）証明書（第５号様式）
昨年の中途又は今年になって就職もしくは転職した場合は，１年間の所得が計算できないため，
勤務先から本様式により給与支払（見込を含む。）の証明を受けて提出してください。
（10）退職等証明書（第６号様式）
申請時前１年以内（前年１０月～今年９月）に退職した場合，又は退職金を受取った場合は，元
勤務先から本様式により退職金の支給若しくは支給見込の証明を受けて提出してください。なお，
雇用保険給付金（失業手当等）を受給している場合は，雇用保険受給資格者証及び続紙の写も提出
してください。
（11）受給証明書の写及び当該期間の給与明細書の写
労務災害等で給与以外の給付を受けている場合は，提出してください。
（12）無職・無収入状態であることの申立書（第８号様式）
就業年齢（１８才以上６０才未満）に達している者が無職の場合は，無職・無収入状態であるこ
との申立書を提出してください。なお，就学者（注：予備校生や職業訓練校生は就学者ではない）
や専業主婦及び年金生活者については提出不要です。また，雇用保険給付金（失業手当等）を受給
している場合は，雇用保険受給資格者証及び続紙の写を提出してください。この場合は，本申立書
の提出は不要です。
（13）年金等の受給状況（第９号様式）
年金（遺族年金・障害者年金等を含む。），生活扶助，児童手当又は雇用保険，恩給等を受給し
ている場合は，本様式に受給内容を記入し，必ず最新の支払通知書等の写と共に提出してください。
（14）申請者（本人）のアルバイト収入証明書（第10号様式）
前年にアルバイトを行った者，本年終了した者及び現在行っている者は，本様式により１件につ
き１枚で証明を受けて提出してください。また，源泉徴収票（前年の所得に係るもの）の写も添付
してください。
なお，就学者の兄弟姉妹のアルバイトについては，提出を要しません。ただし，配偶者が学生で，
アルバイト収入等を得ている場合は，本人と同様に証明書を提出してください。
留学生でアルバイトをしている場合は，資格外活動許可証の写を提出してください。
（15）母子（父子）世帯申立書（第11号様式）
母子又は父子世帯に該当する場合は，本様式を提出してください。なお，家族に１８才以下の弟
妹がいる場合は，児童扶養手当の受給状況を記入し，児童扶養手当認定通知書の写を提出してくだ
さい。死別で遺族年金を受給している場合は，受給状況を記入し，必ず最新の年金振込通知書等の
写を提出してください。生別で養育費の援助を受けている場合は，受給状況を記入し，通帳の該当
部分の写を提出してください。
（16）授業料免除状況証明書（第12号様式）
国立の大学・高専等に在籍する兄弟姉妹等がいる場合は，大学等から前年度における授業料免除
の申請状況について本様式により証明を受けて提出してください。この場合，在学証明書の提出は
不要です。なお，今年度入学のため該当しない場合でも，その旨の証明を受けて提出してください。
また，本学在学生については提出不要です。
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（17）在学証明書
公立又は私立の高校・大学（私立の高専を含む。）及び専修学校に在学する学生がいる場合は，
在学証明書を提出してください。なお，本学在学生については提出不要です。
また，予備校・職業訓練校等の在学者は，在学証明書の提出は不要です。学生証の写等を提出し
てください。
（18）高等学校学業成績証明書（第13号様式）
学部の1年生で高等学校卒業後本学に入学した者は本様式により出身高校の証明を受けてくださ
い。
（19）出身大学等の学業成績証明書
他大学等からの入学もしくは編入学者は，出身大学等の学業成績証明書を提出してください。
なお，本学出身者については提出不要です。
（20）死亡診断書の写又は除籍謄本
学資負担者が入学前１年以内（前年１０月～今年９月）に死亡した場合は，提出してください。
（21）『障害者控除』に係る障害者手帳等，要介護認定結果通知等の写
身体又は精神に障害を持つ者，要介護認定（要介護３以上）を受けた者が家族におり，控除を希
望する場合は，障害者手帳等，要介護認定結果通知等の写を提出してください。
（22）『長期療養者控除』に係る医師の診断書等関係書類
申請時現在６ヶ月以上にわたる期間，療養中の重症患者（生命の危機に直結しない慢性的病状は
対象になりません。）が家族におり，多額の医療費支出があるため控除を希望する場合は，医師の
診断書，領収書等の写，限度額適用認定証等の写を提出してください。なお，領収書は申請時より
１年以内の各月ごとの実費を確認します。紛失等により提出できない部分については，控除対象と
なりません。
（23）『家計支持者別居による控除』に係る住居の賃貸借契約書の写，光熱水費等の領収書の写
家計支持者が，単身赴任等で別居し，経費が重複するため控除を希望する場合は，住居の賃貸借
契約書の写，光熱水費等の領収書の写を提出してください。なお，領収書は申請時より１年以内の
各月ごとの実費を確認します。紛失等により提出できない部分については，控除対象となりません。
（24）『災害等控除』罹災証明書（市町村発行）等関係書類
入学前１年以内（前年１０月～今年９月）に火災･風水害等の被害を受け，控除を希望する場合
は，市町村発行の罹災証明書の写，家屋等補修見積書，領収書等の写，損害に対し支払われる保険
金，共済金及び損害賠償金等の金額が分かる書類（支払通知等）の写を提出してください。
（25）その他参考となる証明書
必要に応じて関係書類（健康保険証（写），通帳該当箇所（写）等）を提出してください。
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家
庭
調
！注意！
上段，中段の右側，下段にある
書
の
記
入
に
つ
い
て
太枠で囲まれている部分については記入しないでください。
①就学者を除く家族について
（1）「就学者を除く家族」欄は，同居・別居を問わず申請者と生計を一つにする家族全員（就学者を除
く）について記入してください。③に記入する就学者（小学，中学，高校，高専，大学等に在籍し
ている兄弟姉妹等）は①に記入しないでください。
留学生の場合は，日本に在留していない家族については，記入する必要はありません。
（2）「職業」欄は，例えば商業などと記入せず，食品小売商，洋服仕立業，国家公務員，地方公務員，
小学校教員，会社員というように記入してください。なお，主婦，家事手伝い，無職の者等につい
てはその旨を記入してください。
また，家事手伝い及び無職の者については無職・無収入状態であることの申立書（第８号様式）
を提出してください。
（3）「勤務先」欄は，○○商店，株式会社○○，○○省○○局，○○市立○○小学校などのように記入
してください。なお，自営業等の事業主（専従者を含む。），会社役員の場合は○○商店経営，○
○会社社長，代表取締役，専従者等と具体的に記入してください。また，就職年月欄に，記入した
勤務先に就職した年月（自営業等の場合は営業等を始めた年月）も記入してください。
なお，副業があれば，枠内に二段書きする等，漏れのないよう記入してください。
【参考】要領２ページ(3)
②家庭の収入状況について
・金額の記入は千円単位（端数切り捨て）で記入してください。例：1,234,567円 → 1,234
・同一人で２種類以上の所得がある場合は，収入状況の所得区分にしたがって記入してください。
ただし，所得の種類が同一項目に属する場合は，収入金額を合算して記入してください。
・就学者を除く者で，所得を得ている家族全員の収入状況を所得区分にしたがって記入してください。
１給与収入について
（1）給与収入には給料・賞与・専従者給与のほか年金（恩給・老齢・遺族年金・児童扶養手当・児童
手当等），傷病手当金，生活保護法による扶助料，雇用保険金等も含みます。
（申請者本人のアルバイトの給与収入については「給与以外の所得」の方に記入してください。）
（2）給与収入は，前年の1月～12月の1年間に各人が受けた総収入金額を記入してください。源泉徴収票
に記載されている「支払金額」です。ただし，前年の1月1日～12月31日まで年間を通じて同一の勤務
先で就労していない場合，この金額ではなく（5）の額を記入します。
（3）年金額については，必ず最新の公的年金等の源泉徴収票，年金交付通知書等に基づき１年間の受給
金額（見込を含む。）を記入してください。年金等の受給状況（第９号様式）に公的年金等の源泉徴
収票の写，年金交付通知書の写を添付し提出してください。
（4）前年度に所得があった者で，申請書の作成時に無職となっている場合は，所得額を「０」と記入し
てください。ただし，年金・雇用保険等の給付を受けている場合は，１年間又は給付期間の収入予定
額を記入してください。
（5）前年の中途，又は今年新たに就職・転職した者の所得については，勤務先で証明された「給与支払
（見込）証明書（第５号様式）」の「年間収入見込金額」を記入してください。
（6）自営業，製造業，サービス業，農業及び漁業等に専ら従事している家族が，確定申告で専従者給
与の認定を受けている場合は，その所得額を記入してください。なお，専従者給与を受けている場
合は確定申告書の写と共に青色申告決算書の写も提出してください。
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２給与以外の所得について
確定申告書に基づき，「所得金額」欄の金額を次の（1）～（3）については自営業（商・工・農林・
水産）欄に，（4）～（5）は該当欄に記入してください。（6）については，申請者本人のアルバイト欄
に記入してください。
（1）「商業，工業，林業，水産業所得」
所得金額は，売上（収入）金額から必要経費（売上原価＋営業経費）を差引いた額となります。
なお，営業経費には雇人費，専従者給与，原価償却費，業務にかかる租税，収入を得るための必要
経費等が含まれます。営業経費に役員報酬，専従者給与がある場合は，それぞれの金額を給与収入の
該当項目へ記入してください。
（2）「農業所得」
所得金額は，農作物から得る収入金額のほか，牧畜，酪農，養豚，養鶏，養蚕等の収入及び副業に
よる収入の全てを加えた総額から必要経費（肥料，種苗，蚕種，家畜の飼料，動力機の燃料等（収入
を得るために実際に消費した品物等））を差引いた額となります。
また，出稼ぎ等による収入のうち長期間（６か月以上）の継続就労で得た収入は，「給与所得」の
欄に記入し，短期間の就労で得た収入は，「給与収入以外の所得」の欄のその他の項目へ記入してく
ださい。
（3）「自由業」
給与，商業，工業，林業，水産業，農業以外の職業収入が該当することになります。例えば，開業
医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，司法書士，行政書士，外交員，その他のサ－ビス業等の
収入がこれに該当します。なお，建設会社等に勤務し，一定の給与を受けている大工，左官等の職種
については「給与収入」の欄に記入してください。
（4）「家賃，地代，配当，内職」
確定申告書に基づき，「所得金額」を記入してください。
（5）「臨時所得」
退職金，保険金（死亡，入院，通院，火災，損害等の保険金），資産譲渡，山林所得等の所得につ
いては６か月以内に収入のあったものについてのみ記入してください。なお，保険金のうち雇用保険
金及び労災保険金については「給与収入」の欄に記入してください。
（6）「申請者本人のアルバイト」
本人のアルバイトの収入は，アルバイト先で証明してもらった「申請者（本人）のアルバイト収入
証明書」（第10号様式）の平成２７年支払済額または年間支払見込額を記入してください。
【参考】要領２ページ(4)，３ページ(7)(8)(9)(11)(13)(14)
③就学者について
（1）就学者について
「就学者」欄は，小学，中学，高校，高専，大学（大学院，専攻科及び短期大学を含む。），特別
支援学校，専修学校（専門課程・高等課程）に在籍している家族について記入してください。③に記
入した就学者は①に記入しないでください。
※予備校，職業訓練校，その他就職先で運営している大学校等に在学する者は「就学者を除く家
族」の欄に記入してください。
（2）本人（配偶者含む）の奨学金について
奨学金（給付型のみ）を受けた者は，その名称，受給期間及び受給月額を記入してください。
なお，給付期間，金額がわかるもの（採用決定通知等）の写を併せて提出してください。
兄弟姉妹の奨学金については記入を要しませんが，配偶者が奨学金の給付を受けている場合は，本
人と同様に必要書類を提出してください。
（日本学生支援機構の奨学金は貸与型の奨学金ですので，家庭調書の奨学金襴に記入する必要はあ
りません。）
（3）授業料免除の状況欄について
国立の大学・高専等に在籍する兄弟姉妹等がいる者は，前年度における授業料免除の申請状況を記
入してください。なお，授業料の年額は免除後の金額ではなく，当該学生に係る授業料の年額を記入
してください。
【参考】要領３ページ(16)，４ページ(17)
- 6 -
④特別控除額について
（1）母子（父子）世帯控除について
母子（父子）世帯に該当する場合は，必要事項を記入し，母子（父子）世帯申立書（第11号様式）
を提出してください。
（2）障害者控除について
障害者又は要介護者（要介護３以上）がいる場合は，必要事項を記入し，障害者手帳等の写又は要
介護認定通知等の写を提出してください。
（3）長期療養者控除について
必要事項を記入し，医師の診断書，領収書等の写，限度額適用認定証の写を提出してください。
なお，長期療養者の控除が受けられる人は，申請時現在で６ヶ月以上にわたり療養中又は療養が必要
と認められた重症患者（生命の危機に直結しない慢性的病状は対象になりません。）が家族におり，
多額の医療費支出がある場合で，申請時前１年以内に支出した金額が控除対象となります。
また，療養費として認められる金額は，健康保険等で医療給付を受ける金額及び損害賠償等で補て
んされる金額を除いた診療代又は治療代，医薬品代及び通院のための交通費等で，老人ホーム等入所
費用は認められません。
（4）家計支持者別居による控除について
勤務の都合で主たる家計支持者が，別居し，住居費，光熱水料等の経費を重複して支出している場
合は，必要事項を記入し，建物賃貸契約書の写，光熱水料の領収書等の写を提出してください。
家具購入費等の実費は，申請時前１年以内に支出した経費が控除対象となります。
（5）災害等控除について
入学前１年以内に火災，風水害，盗難等の被害を受けたために支出が増大したり，収入が減少して
将来長期（２年以上）にわたり著しく困窮状態におかれると認められる場合は必要事項を記入し，市
町村長発行の罹災証明書の写，家屋等補修見積書，領収書等の写を提出してください。
日常生活を営むために必要な資材に被害を受けた場合は，生活に必要な最低限度の衣料，家具の購
入費修理費等の経費が控除の対象となります。
なお災害控除は，生活手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合で，長期にわたって収入減が予
想される年間の金額にも適用されますが，保険・損害賠償等で補填された金額は除きます。
【参考】要領３ページ(15)，４ページ(21)(22)(23)(24)
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平成２７年度≪後期≫入学者対象　入学料免除・徴収猶予追加必要書類
及び授業料免除・徴収猶予申請書の提出期日及び提出場所
区　分
提出期限
提出場所・時間
担当課・係・連絡先
荒牧キャンパス
大学院社会情報学研究科
10月入学　新入生
（留学生含む）
１０月１日（木）
～
１０月５日（月）
教養教育ＧＡ棟
１Ｆ　学生センター
５番窓口
8：30～12：30
13：30～17：15
学務部学生支援課
学生生活係
前橋市荒牧町4-2
TEL 027-220-7141
昭和キャンパス
大学院医学系研究科
10月入学　新入生
（留学生含む）
１０月１日（木）
～
共用施設棟３F
学務課
学事・学生支援係
窓口
１０月５日（月）
昭和地区事務部学務課
学事・学生支援係
前橋市昭和町3-39-22
TEL 027-220-7796
8:30～12:30
13:30～17:15
桐生キャンパス
大学院理工学府
10月入学　新入生
（留学生含む）
１０月１日（木）
～
１０月５日（月）
１号館１Ｆ
学生支援係
窓口
理工学部
学生支援係
桐生市天神町1-5-1
TEL 0277-30-1047
9:00～12:30
13:30～17:15
※　提出期限後は理由の如何を問わず一切受付ませんので、提出期限には注意してください。
土日祝日は受付しておりません。
不明な点がありましたら，各キャンパスの担当係までお問い合わせください。
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（新入生用）
平成２７年度≪１０月入学≫入学料免除・入学料徴収猶予申請書類確認票
学部・研究科名
受験番号
氏
名
□ 学部
□ 研究科・学府
入学料免除・入学料徴収猶予申請に必要な書類
提出
項目番号
必
要
と
す
る
書
類
必須
必須
必須
☆
1
2
確認票
申請書
家庭調書
必須
3
世帯全員の住民票
必須
4
家族全員の平成２７年度（２６年分）の所得証明書
必須
5
申請者(本人)の生活状況調査票
6
結果通知用封筒 (規格は長形３号)
源泉徴収票 (平成２６年分の写)
確定申告書（所得税）第一表及び第二表・決算書等
(平成２６年分の写)
該
当
事
項
この確認票の提出欄に○を付けて提出
申請理由は家計状況を詳細に記載
家族全員について平成２７年１０月１日時点の状況（見込）を記載
居住地の市町村で３ヶ月以内に発行したもの（住民票を
異動していない者は、住居の賃貸借契約書の写等を添付）
居住地の市町村で発行したもの (１８才まで(高校生以下)
の就学者は除く、ただし申請者本人を含む。）
日常生活についての現況（見込）を記載
封筒には送付(受取)先を明記し、８２円切手を貼付する
給与所得者は全員提出
自営業者（商・工・林業・水産業）、農業所得者、利子・
8
配当・不動産・雑所得等があった者は提出
前年の中途又は今年（平成２６年１月から現在までの間）に
9
給与支払（見込）証明書
就職・転職した者
10
退職等証明書
１年以内（前年１０月～今年９月）に退職した者
11
受給証明書及び当該期間の給与明細書の写
労務災害等で給与以外の給付を受けている者
12
無職・無収入状態であることの申立書
18才以上60才未満で現在無職無収入の者（専業主婦を除く）
13
年金等の受給状況
年金、生活扶助、児童手当、雇用保険等を受けている者
14
申請者(本人)のアルバイト(家庭教師含む)収入証明書前年から現在までにアルバイト収入があった者（継続中を含む）
15
母子(父子)世帯申立書
母子又は父子世帯に該当する場合は提出
授業料免除状況証明書
国立の学校（高校以上）に在籍する就学者がいる場合は
16
(本証明書の提出者は在学証明書の提出は不要)
必ず提出（本学在学生は提出不要）
高校、大学、各種学校等の在学者で、上記(16)の書類
17
在学証明書(本学在学生は提出不要)
提出者を除く全ての就学者（２７年度の在学状況）
18
高等学校学業成績証明書
学部1年生で前期未申請の者は必ず提出
学部編入学生、大学院生で本学に１年以上の修得単位数
出身大学等の学業成績証明書(本学出身者は提出不要)
19
のない者
学資負担者が入学前１年以内（前年１０月～今年９月）に
20
死亡診断書の写または除籍謄本
死亡した者
『障害者控除』に係る障害者手帳等、要介護認定結果
身体又は精神に障害を持つ者、要介護認定(要介護３以上)を
21
通知等の写
受けた者が家族におり、控除を希望する場合
６ヶ月以上長期療養中の重症患者が家族におり、控除を希望
22
『長期療養者控除』に係る医師の診断書等関係書類
する場合
『家計支持者別居による控除』に係る住居の賃貸借
家計支持者が単身赴任等で別居し、経費の重複から控除を
23
契約書、光熱水料等の領収書の写
希望する場合
『災害等控除』に係る罹災証明書(市町村発行）等
入学前１年以内（前年１０月～今年９月）に火災・風水害等
24
関係書類
の被害を受け控除を希望する場合
25
その他参考となる証明書
必要に応じて関係書類を提出する
注）(1) 「提出」欄が「必須」となっている１～６の書類と、この確認票は必ず提出してください。
(2) ７～２５の書類については、該当する場合、「提出」欄に○印を付けて提出してください。
(3) 申請書類は平成２７年１０月１日時点の状況（見込）で作成してください。
(4) 書類が不備な場合は申請を受付けできませんので、書類をよく確認の上、不備のないよう提出してください。
必須
7
（第１号様式）
入学料免除申請書
平成
群
馬
大
学
長
部
入学年月
□
□
平成
日
修士・博士（前期）課程
博士・博士（後期）課程
年
在籍学年
ｶﾞ
月
学科（専攻科）
研究科
学府
ﾘ
年
殿
学
ﾌ
（新入生用）
月
（
年次
□
専攻
入学
□
編入学
（受験番号
）
番）
ﾅ
本人氏名
（本人が署名すること）
（〒
－
）
本人住所
電話番号
（日本国内在住者）
保証人氏名
本人携帯
－
－
（保証人が署名すること）
実家
－
－
（本人との続柄
）
保証人住所
入学料の納入が困難なため、平成２７年度入学料の免除を願いたく関係書類を添えて
申請いたします。
 [申請理由 ]（具体的に記入すること）
〔主たる家計支持者が無職（失業中）の場合：生活費の出所〕
 東日本大震災罹災による申請
□
※該当する□に  をしてください。
該当（罹災証明書を添付すること）
□
無し
（第１号様式）
入学料徴収猶予申請書
平成
群
馬
大
学
長
部
□
□
平成
ｶﾞ
修士・博士（前期）課程
博士・博士（後期）課程
年
在籍学年
ﾘ
月
日
学科（専攻科）
研究科
学府
ﾌ
年
殿
学
入学年月
（新入生用）
月
（
年次
□
専攻
入学
□
編入学
（受験番号
）
番）
ﾅ
本人氏名
（本人が署名すること）
（〒
－
）
本人住所
電話番号
（日本国内在住者）
保証人氏名
本人携帯
－
－
（保証人が署名すること）
実家
－
－
（本人との続柄
保証人住所
納入期限内に入学料の納入が困難なため、平成２７年度入学料の徴収猶予を願いたく
関係書類を添えて申請いたします。
 [申請理由 ]（具体的に記入すること）
〔主たる家計支持者が無職（失業中）の場合：生活費の出所〕
※該当する□に  をしてください。
）
家
（第２－Ａ号様式）
注意！
庭
調
書（一般学生用）
続柄
氏
名
職
年齢
業
勤
務
先
就職年月
等
昭和
本人
平成
昭和
父
平成
①
就
学
者
を
除
く
家
族
【受験番号:
昭和
母
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
給与収入
本
人
父
(千円)
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
母
( 千円)
( 千円)
( 千円)
( 千円)
備
考
家賃・地代・配当・内職
申請者本人のアルバイト
臨時所得（
）
その他（
）
本人
学
区
氏
給付奨学金名称〔1.
１．受給期間
年
２．受給期間
年
分
設置
区分
名
年齢
学
年齢
者
年齢
年齢
〕
2.
月～
月～
年
年
月
月
受給月額（
受給月額（
在学
学
通
区
校名
学
分
0: 無
1: 全額
2: 半額
0: 無
1: 全額
2: 半額
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
0: 無
1: 全額
2: 半額
0: 無
1: 全額
2: 半額
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
0: 無
1: 全額
2: 半額
0: 無
1: 全額
2: 半額
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
0: 無
1: 全額
2: 半額
0: 無
1: 全額
2: 半額
１：父無
２：母無
続柄（
障害者のいる世帯
別
長期療養者のいる世帯
主たる家計支持者の別居
家
族
数
死別・生別（
年
月）
死別・生別（
年
月）
）障害者(
級) ・原爆被爆者(障害有) ・要介護(
続柄（
）障害者(
級) ・原爆被爆者(障害有) ・要介護(
続柄（
）
療養期間
年
月から
入院・通院入院・自宅療養
１か月当りの療養費
１か月当りの住居・光熱水料費等
（別居先住所）
災害等の内容
級)
級)
0: 無
1: 一般
2: 家計
人
1: 該当
3: 学力
学
力
4:
事由
千円
生活保護
0: 無
5: 事情（家計支持者死亡）
6: 事情（災害）
0: 不適格
0: 該当せず
1: 該当
障害者控除
人
千円
千円
被害額
独立生計者
申請区分
前年度の状況（国立学校の就学者のみ）
授業料免除状況
授業料
前
期
後
期
年額(千円)
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
母子（父子）世帯
災害・風水害
盗難等の被害
を受けた世帯
受給年額（千円）
）千円
）千円
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
特
大
学
認
定
欄
(千円)
自営業(商・工・農林・水産)
就
額
（税込み）
（千円）
年金・恩給
通
続
柄
除
給与収入以外の所得の
計
給与・賃金・賞与・役員報酬
自宅・自宅外・学生寮
控
給与収入の計
（税込み）（千円）
雇用保険・生活扶助・手当等
給与以外の所得
② 家庭の収入状況
続柄
区分
年
③
④
】
太線で囲った部分は大学認定欄のため記入しないこと。
1: 適格
評価点
1: 該当
7: 事情（その他）
家
（第２ーB号様式）
注意！
庭
調
書（留学生用）
【受験番号:
続柄
氏
名
職
年齢
業
勤
務
先
就職年月
等
年
月
日本在住の家族（就学者除く）
父
年
月
母
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
② 家庭の収入状況
区分
給与収入
本人
①
続柄
本
人
父
(千円)
( 千円)
( 千円)
( 千円)
備
考
給与以外の所得
自営業(商・工・農林・水産)
家賃・地代・配当・内職
申請者本人のアルバイト
臨時所得（
）
その他（
）
本人
通
学
区
分
自宅通学（留学生については全員
氏
給付奨学金名称〔1.
１．受給期間
年
２．受給期間
年
設置
区分
名
在
年齢
住
の
年齢
就
学
年齢
者
年齢
〕
2.
月～
月～
年
年
月
月
受給月額（
受給月額（
0: 無
1: 全額
2: 半額
0: 無
1: 全額
2: 半額
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
0: 無
1: 全額
2: 半額
0: 無
1: 全額
2: 半額
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
0: 無
1: 全額
2: 半額
0: 無
1: 全額
2: 半額
１：父無
２：母無
続柄（
主たる家計支持者の別居
死別・生別（
年
月）
死別・生別（
年
月）
）障害者(
級) ・原爆被爆者(障害有) ・要介護(
続柄（
）障害者(
級) ・原爆被爆者(障害有) ・要介護(
続柄（
）
療養期間
年
月から
入院・通院入院・自宅療養
１か月当りの療養費
１か月当りの住居・光熱水料費等
（別居先住所）
災害等の内容
級)
級)
0: 無
1: 一般
2: 家計
人
1: 該当
3: 学力
学
力
4:
事由
千円
生活保護
0: 無
5: 事情（家計支持者死亡）
6: 事情（災害）
0: 不適格
0: 該当せず
1: 該当
障害者控除
人
千円
千円
被害額
独立生計者
数
前年度の状況（国立学校の就学者のみ）
授業料免除状況
授業料
前
期
後
期
年額(千円)
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
長期療養者のいる世帯
族
学
分
0: 無
1: 全額
2: 半額
別
家
通
区
校名
0: 無
1: 全額
2: 半額
障害者のいる世帯
申請区分
学
1:自宅
2:自宅外
3:学生寮
母子（父子）世帯
災害・風水害
盗難等の被害
を受けた世帯
在学
受給年額（千円）
）千円
）千円
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
1 : 国立 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専
2 : 公立 6:専修学校（高等課程） 7:専修学校（専門課程）
才 3:私立学校名
年
特
大
学
認
定
欄
(千円)
雇用保険・生活扶助・手当等
本
額
（税込み）
（千円）
年金・恩給
続
日柄
除
給与収入以外の所得の
計
給与・賃金・賞与・役員報酬
自宅からの通学として扱います）
控
給与収入の計
（税込み）（千円）
母
( 千円)
③
④
】
太線で囲った部分は大学認定欄のため記入しないこと。
1: 適格
評価点
1: 該当
7: 事情（その他）
（第3-A号様式）（一般学生用）
申請者（本人）の生活状況調査票
平　成　年　月　日
受験番号
氏
名
１．通学状況
通
学
区
分
主たる通学方法
□　自　宅　□　自　宅　外　□　学　生　寮
□　徒　歩　□　電　車　□　バ　ス　□　自転車　□　自動車・バイク
所要通学時間　：　時間　分
※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可）
２．1か月当りの平均生活費
家
定
ア
奨
そ
そ
そ
収入金額（１か月平均）
族からの支給
円　職
収
入
円　ルバイト収入
円　学
金
円　の他（
）
円　の他（
）
円　円　の他（
）
円　合
計
支出金額（１か月平均）
円　食
費
円　住
居
費
円　光熱水料費等
円　被
服
費
円　交
通
費
円　書籍学用品費等
円　その他（
）
円　合
計
※収入と支出の合計額が同額になるよう記入してください。
３．アルバイト実施状況
番号
平成２６年
□　行った　□　行わない
勤
務
先
名
期
間
平成２７年
□ 行っている　□ 行っていない　□ 行っていた
番号
勤
務
先
名
期間（予定）
月～　月　1
月～　月　月～　月　2
月～　月　月～　月　3
月～　月　1
2
3
前年アルバイトを行っていて、申請時においてアルバイトを行っていない場合は、その理由を本欄に記入してください。
※該当する□に✓をしてください。
※アルバイトを行っている（行っていた）場合は、アルバイト収入証明書（第10号様式）を添付してください。
（前年実施分については、源泉徴収票の写しも添付してください。）
４．（給付）奨学金受給状況（配偶者を含む）　※貸与の奨学金（日本学生支援機構等）は除く
平成２６年
□　有　□　無
番号（給付）奨学金名称受給者
期
1
2
3
□ 本人
受給月額：　千円 □配偶者
□ 本人
受給月額：　千円 □配偶者
□ 本人
受給月額：　千円 □配偶者
間
月～
月
月～
月
月～
月
平成２７年（申請中のものを含む）
□　有　□　無
番号（給付）奨学金名称受給者期間 ( 予定）
□ 本人
月～
1
受給月額：　千円 □配偶者
月
□ 本人
月～
2
受給月額：　千円 □配偶者
月
□ 本人
月～
3
受給月額：　千円 □配偶者
月
※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可）
※奨学金を受給している（していた）場合は、採用決定通知等を添付してください。
※申請中のものについては、奨学金名称の横に「（申請中）」と記入してください。
（第3-B号様式）（留学生用）
申請者（本人）の生活状況調査票
平　成　年　月　日
受験番号
氏
名
１．通学状況
通
学
区
分
主たる通学方法
自　宅　通　学
□　徒　歩　□　電　車　□　バ　ス　□　自転車　□　自動車・バイク
所要通学時間　：　時間　分
※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可）
２．1か月当りの平均生活費
家
定
ア
奨
そ
そ
そ
収入金額（１か月平均）
族からの支給
円　職
収
入
円　ルバイト収入
円　学
金
円　の他（
）
円　の他（
）
円　円　の他（
）
円　合
計
支出金額（１か月平均）
円　食
費
円　住
居
費
円　光熱水料費等
円　被
服
費
円　交
通
費
円　書籍学用品費等
円　その他（
）
円　合
計
※収入と支出の合計額が同額になるよう記入してください。
３．アルバイト実施状況
番号
平成２６年
□　行った　□　行わない
勤
務
先
名
期
間
平成２７年
□ 行っている　□ 行っていない　□ 行っていた
番号
勤
務
先
名
期間（予定）
月～　月　1
月～　月　月～　月　2
月～　月　月～　月　3
月～　月　1
2
3
前年アルバイトを行っていて、申請時においてアルバイトを行っていない場合は、その理由を本欄に記入してください。
※該当する□に✓をしてください。
※アルバイトを行っている（行っていた）場合は、アルバイト収入証明書（第10号様式）を添付してください。
（前年実施分については、源泉徴収票の写しも添付してください。）
４．（給付）奨学金受給状況（配偶者を含む）　※貸与の奨学金（日本学生支援機構等）は除く
平成２６年
□　有　□　無
番号（給付）奨学金名称受給者
期
1
2
3
□ 本人
受給月額：　千円 □配偶者
□ 本人
受給月額：　千円 □配偶者
□ 本人
受給月額：　千円 □配偶者
間
月～
月
月～
月
月～
月
平成２７年（申請中のものを含む）
□　有　□　無
番号（給付）奨学金名称受給者期間 ( 予定）
□ 本人
月～
1
受給月額：　千円 □配偶者
月
□ 本人
月～
2
受給月額：　千円 □配偶者
月
□ 本人
月～
3
受給月額：　千円 □配偶者
月
※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可）
※奨学金を受給している（していた）場合は、採用決定通知等を添付してください。
※申請中のものについては、奨学金名称の横に「（申請中）」と記入してください。
（留学生用）（受験番号:
３－Ｂの２
）
５．住居の状況について
□ アパート
□
その他
（ □
寮
□
国際交流会館
□(
））
※該当する□に  をしてください。
６．本国からの送金の実情について
７．保証人等（日本国内在住者）からの援助状況について
８．経済生活の実情について（具体的にわかりやすく記載すること。）
９．日本に在留する配偶者（兄弟等）がいる場合（続柄を明記すること。）
氏
名
（続柄）
年
令
才
職業（アルバイト含む）
年
収
円
奨
年
収
円
在
学
学
校
（学
現
金
名
・
部）
住
学
年
(国費留学・私費留学）
所
すでに来日している場合は，その年月日
《所見書》
平成
学部
年
月
日
指導教員名
( 又は副担任 )
年
月
日
年
（第５号様式）
平成
年
月
日
年
月
日
給与支払（見込）証明書
受験番号
氏
名
［勤務先証明欄］
下記事項について証明願います。
勤
務
者
名
勤
務
者
身
分
賞
与
の
有
無
現
在
の
月
就職年月日
□ 常勤職員
□ 有
□ パート職員
□ 無
□ その他（
）
支給見込額
収
円
（諸手当を含み，月により変動がある場合は平均月収を記入してください。）
年間収入見込金額
(採用時から 12ヶ月分を記入 )
円
（ 12ヶ月分及び賞与を含む金額）
※ 該当する □ に をしてください。
上記のとおり証明します。
平成
勤
務
年
印
勤務先住所
電話番号
【本様式の提出が必要な者】
前年の中途、又は今年新たに就職・転職した者
特になし
日
先
勤務先証明者
【本様式の他に必要な書類】
月
（
）
（第６号様式）
退
職
等
証
明
書
平成
年
月
日
受験番号
氏
名
下記の事項については証明者が記入願います。
退
職
者
氏
名
退
職
年
月
日
退
職
金
平成
年
月
日
額
円
退職金支払年月日
平成
年
月
日
雇用保険請求に関する被保険者離職票発行の有無
□
年
金
の
請
有
求
□
に
有
り
関
□
す
る
り
証
明
無
書
□
※ 該当する □ に をしてください
し
発
無
行
の
有
無
し
平成２７年に給与支払いがあった場合
支払総額
円
上記のとおり証明します。
平成
元
勤
務
年
月
日
先
元勤務先証明者
印
元勤務先住所
電
話
番
号
（
）
【本様式の提出が必要な者】
申請時前１年以内に退職した者または退職金を受け取った者
※直前の学期の申請時に既に提出している場合は、提出不要
【本様式の他に必要な書類】
雇用保険給付金（失業手当）等を受給している場合、雇用保険受給資格者証と続紙のコピー
（第８号様式）
無職・無収入状態であることの申立書
受験番号
氏
名
下記のとおり無職・無収入状態であることを申し立てます。
記
該
当
（
者
続
氏
柄
名
（
申請者との続柄（
）
才）
）
具体的理由等
平成
保証人氏名
年
続柄（
月
日
）
【本様式の提出が必要な者】
１８歳以上６０歳未満で、無職・無収入の者（専業主婦は除く）
【本様式の他に必要な書類】
特になし
※１年以内の退職者で、雇用保険受給資格者証と続紙のコピーを提出する場合は、この申立書の提出は不要です。
（第９号様式）
年金等の受給状況
平成
年
月
日
受験番号
氏
名
年金等の受給者については、種類別に記入し、関係書類（受給者氏名、受給金額の分かるもの）の
写を添付してください。
受給者氏名
※
続柄
年金等の種類
１回当たり振込額
振込回数
年間受給額
円
回
円
円
回
円
円
回
円
円
回
円
円
回
円
円
回
円
円
回
円
円
回
円
円
回
円
円
回
円
備
考
同一人で２種類以上の年金等を受けている場合は個々に記入し、合計金額を備考欄に記入して
ください。
【本様式の提出が必要な者】
年金，遺族年金，障害者年金，児童手当，児童扶養手当，傷病手当，雇用保険給付金（失業
手当），生活保護の扶助等を受けている者
【本様式の他に必要な書類】
上記に係る通知書等のコピー（書類が複数ある場合は、 A4用紙に貼り付けてください）
（第１０号様式）
申請者(本人)のアルバイト（家庭教師含む）収入証明書
受験番号
氏
名
〔配偶者の場合〕
（氏名
）
以下については証明者が記入願います。
【申請者本人による記入は不可】
アルバイトの内容
証
平
成
26
年
明
雇用期間
月
日
～
平成 26年
月
日
□ 終了
□ 継続
支払済額
□ 雇用が終了している場合
雇用期間
内
平成 26年
円
平成 27年
月
日
～
平成 27年
月
日
終了
平
成
支払済額
円
容
27
□ 雇用が継続している場合
年
12月 31日までに支払う見込額を記入してください
年間支払見込額
（ 1月 1日～ 12月 31日）
円
※該当する□に  をしてください。
上記のとおり証明します。
平成
勤
務
年
月
日
先
勤務先証明者
印
勤務先住所
電話番号
【本様式の提出が必要な者】
前年から現在までにアルバイトを行った者（継続中を含む）
※本学で行ったＴＡ・ＲＡは提出不要。
※就学者の兄弟姉妹等のアルバイトについては提出不要。
【本様式の他に必要な書類】
源泉徴収票のコピー（ A4用紙に貼り付けてください）
(
)
（第１１号様式）
母子 (父子 )世帯申立書
受験番号
氏
名
私の世帯は、授業料免除の母子（父子）世帯控除の項に該当するため、事実を確認の
うえ、次のとおり申し立てます。
母子（父子）世帯
となった事由
昭和・平成
［
父
・
□
児童扶養手当
受
給
の
有
母
年
］と［
死別
有
（月額）
□
月
・
］したため
無
円－（支給停止額）
無
生別
円＝（受給月額）
円
（年間受給額
円）
◆有の場合、【児童扶養手当認定通知書等】のコピーを提出してください
遺
受
族
給
年
の
有
金
無
□
有
（１回当りの振込額）
□
無
円× （年間振込回数）
〔死別の場合〕
回
（年間受給額
円）
◆有の場合、【遺族年金振込通知書等】のコピーを提出してください
養
援
育
助
費
の
有
等
□
無
「有の場合」の援助者
〔生別の場合〕
有
（１回当りの援助額）
□
［
円
無
父・母・その他（
）］
（年間援助額
円）
◆有の場合、【通帳の該当部分】のコピー等を提出してください
※ 該当する □ に をしてください。
上記のとおり相違ありません。
平成
保証人氏名
【本様式の提出が必要な者】
母子世帯または父子世帯に当たる者
【本様式の他に必要な書類】
上記手当等の受給が有の場合、その証明となる書類
年
月
続柄（
日
）
（第１２号様式）
授業料免除状況証明書
群馬大学在学者記入欄
申請区分
□入学料免除
□入学料徴収猶予
受験番号
氏
□授業料免除
□授業料徴収猶予
名
※ 該当する □ に をしてください。
このたび、群馬大学に在学（入学予定）の学生が、上記申請に必要としますので、貴学
（学校等）在学の兄弟姉妹等の下記事項について証明をお願いします。
学部等名
（学年）
（
学籍番号
氏
年）
名
記
１．前年度における授業料免除の状況
区分
【授業料年額
円】
平成２６年度の免除実施状況
□平成２７年度入学者のため、該当しません。
※ただし、貴大学・大学院内で進学した場合は、以下により証明願います。
前期
□申請なし □全額免除 □半額免除 □不許可 □その他（
）（免除額
円)
後期
□申請なし □全額免除 □半額免除 □不許可 □その他（
）（免除額
円)
※ 該当する □ に をしてください。
２．通
学
通
学
の
区
状
分
況
□
自
宅
通
学
□
自宅外通学
□
寮
※ 該当する □ に をしてください。
上記のとおり証明します。
平成
学
校
年
月
日
名
記載者職・氏名
【本様式の提出が必要な者】
国立の学校に在学する兄弟姉妹等がいる者
【本様式の他に必要な書類】
特になし
※本証明書を提出した場合、在学証明書の提出は不要です。
印
（第 13号様式）
学部
１年生用
高等学校学業成績証明書
□
□
入学料免除
授業料免除
□
□
入学料徴収猶予
授業料徴収猶予
※ 該当する □ に をしてください。
上記の申請に必要なため、下記について証明願います。
平成
年
月
日
群馬大学
氏
学部
名
記
高等学校最終２か年の学業成績
評定の平均値
評定
科目数
評定の計
5
×（
）＝（
）
4
×（
）＝（
）
評定の平均値
3
×（
）＝（
）
Ｂ
2
×（
）＝（
）
1
×（
）＝（
）
合計
Ａ（
）Ｂ（
）
＝
．
Ａ
上記のとおり証明します。
平成
年
月
日
学校名
電話番号
学校長名
印
※評定の平均値は、小数点以下第２位を四捨五入で記入し、厳封して本人へお渡
しください。

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