平成 28 年度入試川村学園女子大学入学検定料免除申請書学部学科

※
学校法人川村学園
理事長川村正澄殿
※記入の必要はありません。
平成 28 年度入試川村学園女子大学入学検定料免除申請書
下記のとおり、平成 27 年 9 月関東･東北豪雨災害による入学検定料免除の申請をいたします。
申請日
平成
年
月
日
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
申請者
昭和
平成
㊞
氏名
〒
－
(
)
年
月
日生
住所
電話番号
－
緊急連絡先
(
(携帯番号可)
)
ﾌﾘｶﾞﾅ
続柄
㊞
氏名
〒
保証人
－
－
住所
◆住所・電話番号が申請者と同じ場合は、
『同上』と記入してください。
電話番号
(
)
－
緊急連絡先
(
(携帯番号可)
)
－
※被災後、避難もしくは移転されている場合は、下記の欄に連絡先をご記入ください。
〒
－
電話番号(
)
－
入試区分
志望学部・学科・専攻
（出願する入試を○で囲んでください）
推薦入試
指定校推薦
公募Ⅰ期
ＡＯ入試
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
一般入試
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅰ期・Ⅱ期同時出願
センター試験利用入試
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
その他の入試
編入学試験
公募Ⅱ期
入試
◆
Ⅲ期
学部
期
学科
指定校推薦ＡＯ入試（Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期）一般入試
人文科学研究科
大学院
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
専攻
◆志望学部・学科の欄は、第１志望の学部・学科を記入してください。
大学記入欄
受付印

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