川村学園女子大学 平成 29 年度入試 入学検定料及び入学金に対する特別措置について 平成 28 年熊本県熊本地方の地震により被災された受験生ならびにご家族の皆様には、心よりお 見舞い申し上げます。 川村学園女子大学では、今年度実施する入学試験につき、平成 28 年熊本県熊本地方の地震に係 る災害救助法の適用地域にお住まいの受験生に対し、下記の特別措置を実施いたします。 記 １．入学検定料の免除について 対 象：平成 28 年熊本県熊本地方の地震に係る災害救助法の適用地域にお住まいの受験生 （学部・大学院）の方 申請方法：必要書類を本学ホームページよりダウンロードし、入学志願書に同封してください。 ダウンロードできない場合は郵送します。お問い合わせください。 ２．入学金（300,000 円）の免除について 対 象：平成 28 年熊本県熊本地方の地震に係る災害救助法の適用地域にお住まいで、住居 が被災（一部損壊含む）した入学予定者の方 申請方法：入学手続時、所定の申請書に必要事項を記入の上、自治体が発行する「り災証明書」 を提出 ◇平成28年熊本県熊本地方の地震に係る災害救助法の適用地域（平成28年4月15日現在） 災害救助法適用市町村 【熊本県】 熊本市 八代市 人吉市 荒尾市 水俣市 玉名市 山鹿市 菊池市 宇土市 上天草市 宇城市 阿蘇市 天草市 合志市 下益城郡美里町 玉名郡玉東町 玉名郡南関町 玉名郡長洲町 玉名郡和水町 菊池郡大津町 菊池郡菊陽町 阿蘇郡南小国町 阿蘇郡小国町 阿蘇郡産山村 阿蘇郡高森町 阿蘇郡西原村 阿蘇郡南阿蘇村 上益城郡御船町 上益城郡嘉島町 上益城郡益城町 上益城郡甲佐町 上益城郡山都町 八代郡氷川町 葦北郡芦北町 葦北郡津奈木町 球磨郡錦町 球磨郡多良木町 球磨郡湯前町 球磨郡水上村 球磨郡相良村 球磨郡五木村 球磨郡山江村 球磨郡球磨村 球磨郡あさぎり町 天草郡苓北町 本件の問い合わせ先 川村学園女子大学 我孫子キャンパス 事務部 入試広報 〒270-1133 千葉県我孫子市下ヶ戸 1133 ℡ 04-7183-0114（直） ※ 学校法人 川村学園 理事長 川村 正澄 殿 ※記入の必要はありません。 平成 29 年度入試 川村学園女子大学 入学検定料免除申請書 下記のとおり、平成 28 年熊本県熊本地方の地震による入学検定料免除の申請をいたします。 申請日 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 ㊞ 氏 名 申請者 〒 － ( ) 昭和 平成 年 月 日生 住 所 電話番号 緊急連絡先 － (携帯番号可) ( ) ﾌﾘｶﾞﾅ 続 柄 ㊞ 氏 名 〒 保証人 － － 住 所 ◆住所・電話番号が申請者と同じ場合は、 『同上』と記入してください。 電話番号 ( ) 緊急連絡先 － (携帯番号可) ( ) － ※被災後、避難もしくは移転されている場合は、下記の欄に連絡先をご記入ください。 〒 － 電話番号( ) － 入試区分 （出願する入試を○で囲んでください） 推薦入試 指定校推薦 公募Ⅰ期 AO 入試・スポーツ AO 入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 一般入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅰ期・Ⅱ期同時出願 センター試験利用入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 その他の入試 編入学試験 大学院 志望学部・学科・専攻 公募Ⅱ期 ◆ Ⅲ期 入試 学部 Ⅳ期 学科 期 指定校推薦 AO 入試（Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期） 一般入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 教員特別選抜Ⅰ期 特別選抜 教員特別選抜Ⅱ期 人文科学研究科 専攻 ◆志望学部・学科の欄は、第１志望の学部・学科を記入してください。 大学記入欄 受付印
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