川村学園女子大学 平成 29 年度入試 入学検定料及び入学金に対する特別措置について 平成 28 年台風 10 号により被災された受験生ならびにご家族の皆様には、心よりお見舞い申し 上げます。 川村学園女子大学では、今年度実施する入学試験につき、平成 28 年台風 10 号に係る災害救助 法の適用地域にお住まいの受験生に対し、下記の特別措置を実施いたします。 記 １．入学検定料の免除について 対 象：平成 28 年台風 10 号に係る災害救助法の適用地域にお住まいの受験生（学部・大 学院）の方 申請方法：必要書類を本学ホームページよりダウンロードし、入学志願書に同封してください。 ダウンロードできない場合は郵送します。お問い合わせください。 ２．入学金（300,000 円）の免除について 対 象：平成 28 年台風 10 号に係る災害救助法の適用地域にお住まいで、住居が被災（一 部損壊含む）した入学予定者の方 申請方法：入学手続時、所定の申請書に必要事項を記入の上、自治体が発行する「り災証明書」 を提出 ◇平成28年台風10号に係る災害救助法の適用地域（平成28年8月31日現在） 災害救助法適用市町村 【北海道】 帯広市 空知郡南富良野町 河東郡音更町 河東郡士幌町 河東郡上士幌町 河東郡鹿追町 上川郡新得町 上川郡清水町 河西郡芽室町 河西郡中札内村 河西郡更別村 広尾郡大樹町 広尾郡広尾町 中川郡幕別町 中川郡池田町 中川郡豊頃町 中川郡本別町 足寄郡足寄町 足寄郡陸別町 十勝郡浦幌町 【岩手県】 盛岡市 宮古市 久慈市 遠野市 釜石市 上閉伊郡大槌町 下閉伊郡岩泉町 下閉伊郡田野畑村 下閉伊郡普代村 九戸郡軽米町 九戸郡野田村 二戸郡一戸町 本件の問い合わせ先 川村学園女子大学 我孫子キャンパス 事務部 入試広報 〒270-1133 千葉県我孫子市下ヶ戸 1133 ℡ 04-7183-0114（直） ※ 学校法人 川村学園 理事長 川村 正澄 殿 ※記入の必要はありません。 平成 29 年度入試 川村学園女子大学 入学検定料免除申請書 下記のとおり、平成 28 年台風第 10 号の災害による入学検定料免除の申請をいたします。 申請日 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 ㊞ 氏 名 申請者 〒 － ( ) 昭和 平成 年 月 日生 住 所 電話番号 緊急連絡先 － (携帯番号可) ( ) ﾌﾘｶﾞﾅ 続 柄 ㊞ 氏 名 〒 保証人 － － 住 所 ◆住所・電話番号が申請者と同じ場合は、 『同上』と記入してください。 電話番号 ( ) 緊急連絡先 － (携帯番号可) ( ) － ※被災後、避難もしくは移転されている場合は、下記の欄に連絡先をご記入ください。 〒 － 電話番号( ) － 入試区分 （出願する入試を○で囲んでください） 推薦入試 指定校推薦 公募Ⅰ期 AO 入試・スポーツ AO 入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 一般入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅰ期・Ⅱ期同時出願 センター試験利用入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 その他の入試 編入学試験 大学院 志望学部・学科・専攻 公募Ⅱ期 ◆ Ⅲ期 入試 学部 Ⅳ期 学科 期 指定校推薦 AO 入試（Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期） 一般入試 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 教員特別選抜Ⅰ期 特別選抜 教員特別選抜Ⅱ期 人文科学研究科 専攻 ◆志望学部・学科の欄は、第１志望の学部・学科を記入してください。 大学記入欄 受付印
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