脳ドック申込み PC用【2015.9.1】

✔ でお答え下さい
１・当てはまる事項に□
脳ドック【申込用紙】
明生会（NS.
）
フリガナ：
氏
男
・
女
名：
生年月日：T･S･H
住
所：〒
電
話：（
勤務先：
電
話：（
年
月
日
）
）
□9：30
□13：30
特定健診 □あり
□10：00
□14：00
体内金属はありますか？
脳動脈瘤もしくは骨折の手術ですか？
□いいえ
検査 ○Ｋ
才
□はい
□いいえ
歯のインプラントですか？
－
平成以降の手術ですか？
－
✔ 又は,希望日を記入してください。
□
□希望日なし
□希望日あり
【第一希望】
月
日（
【第二希望】
月
日（
午前
午後
□はい
□はい
曜日）
曜日）
□10：30
□14：30
□あり（後期高齢）
□いいえ
□いいえ
下肢の手術ですか？
1
□はい
□いいえ
検査ＯＫ
検査 ▲
３・当法人の関連施設に受診されたことが
□ない
□ある(
年
月頃)
□現在治療中
□はい
磁石式ですか？
□はい
・・
２・当院の脳ドック受診歴
□ない
□ある(
年
月頃)
□いいえ
✔ された方は、どの施設ですか
４・ある・現在治療中に□
□網走脳神経外科・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院
□桂ヶ丘クリニック
□道東脳神経外科病院
□美幌クリニック
検査？
□なし
検査 ▲
備考欄：
検査▲＝非磁性体の金属でまれに熱さを感じる場合がありますの
脳ドックで実施する MR 検査は強力な磁石の力を利
用して画像化する検査です。そのため機器の特性上
次の項目をご確認ください。
で慎重に検査を実施します。
検査？＝下記の手術歴を記載いただいた後、医師に確認し後日、
ご連絡します。
手術歴：昭和
検査を受けることが出来ません
 ペースメーカーを留置している方
 人工内耳・中耳を留置している方
 妊娠中、妊娠の可能性がある方
年
金属が留置されている部位：
病院名：
体内留置物の名称・材質
※ 名称・材質が不明な方は、金属留置を行った医療機関に確認いただき
ご連絡ください。
網走脳神経外科・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院専用申込用紙
2015.9.1

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