2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：田中健寛，他 連載❶ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 消化管ステント 1．食道狭窄に対するステント留置術 星ヶ丘厚生年金病院 放射線科，奈良県立医科大学 放射線科 田中健寛，三浦幸子，吉川公彦 はじめに 悪性食道狭窄に対するステント治療は，安全で即効 性があり，またアプローチが容易なため広く普及して 1 ∼ 5） いる対症治療法である 。留置手技は，比較的容易 で，奏功率は高いが，留置手技に伴う合併症の可能性 6） は皆無ではなく ，また留置後の合併症は高頻度であ る。本稿では食道狭窄に対するステント留置術の基本 手技と留置手技中，術後の合併症とその対策について 概説する。 適応 悪性狭窄で食物摂取困難または食道・気道瘻孔合併 例が適応となる。疾患に対して根治的な治療法があれ ばそれを優先する。 禁忌 ・食道入口部にステント端がかかる場合 ・出血例 ・癌性腹膜炎など食道以下に別の狭窄のある例 ・全身状態不良 ・良性狭窄 解剖 食道入口部から食道胃接合部まで直線的な管腔臓器 である。食道入口部は下咽頭収縮筋輪状咽頭部であり， 通常は C6 の背側に存在するため，C5/6 または輪状軟 7） 骨の石灰化を目安にする 。入口部より 2 ㎝以内にス テント端がくるような留置は違和感が強くでるため禁 1 ∼ 3） 忌とされている 。頸椎の高さは約 2 ㎝であるため， C6/7 レベルがステント端の上限となる。しかし入口 7） 部の近傍においても問題ないとする報告もみられる 。 1） 1） に柔軟性に富むステントである。ステントは糸で留置 システムに固定され，口側より展開する proximal type， 肛門側より展開する distal type の 2 種類ある。欠点と して拡張力が比較的弱いことと，展開により短縮する こと，留置システムの摩擦が大きいことである。ステ ントの短縮率は最初に展開する部位が最も大きく，最 後の部分が小さくなるように設計されている （図 1）。 必要物品 ・マウスピース，胃管チューブまたはカテーテル ・Y 字コネクター（ガイドワイヤーを置いたま造影できる） ・先端が柔軟なワイヤー（ラジフォーカス等） ，腰の固 いガイドワイヤー（アンプラッツ等） ，拡張用バルーン （径 10 ∼ 15 ㎜程度） ・ステント（ウルトラフレックス） ，造影剤（非イオン性 造影剤） 手技（図 2） 1. 左側臥位で，透視下に胃管チューブまたはカテーテ ルを挿入し，先端が柔軟なガイドワイヤーで狭窄部 を通して胃内に留置する。 2. 胃管チューブまたはカテーテルをガイドワイヤーに 沿って挿入し，造影により，狭窄部の確認を行い， 必要ならば体表にマーカーを置く （図 2a） 。 3. アンプラッツ等の固いガイドワイヤーに交換する。 食道用ステントの特徴と種類 腫瘍のステント内腔への進展防止と，瘻孔閉鎖のた 6） め，カバードステントが主に使用されている 。筆者 らはこれまで Spiral Z-stent をポリエチレンでカバーし たカバードステントを開発し，臨床応用をおこなって 8） きた 。現在では，ほとんどの施設でボストンサイエ ンティフィック社製のウルトラフレックスが使用され ているため，以下，このステントについて述べる。 ウルトラフレックスはナイチノールで編まれた非常 76（76） 図 1 ウルトラフレックスの展開（proximal type） ウルトラフレックスの留置システムにはマーカーが 両端に各 2 個あり，完全拡張時のステント端とカバー 端を示している。展開開始部（この場合は近位部）の 短縮率が大きくなるように設計されている。 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：田中健寛，他 技術教育セミナー / 消化管ステント 4. 前拡張は，狭窄が強固で留置用シースの挿入が困難 な場合やステントの拡張不良が予想される場合に， 径 10 ∼ 15 ㎜程度のバルーンで行う。 5. ガイドワイヤーに沿って，ステント留置システムを 挿入する（図 2b）。 6. ステントを展開させる（図 2c）。 7. 留置後，留置システムの先端がステントに引っ掛か らないように，ゆっくりと抜去する（図 2d） 。チュー ブより食道造影を行い，ステントの留置部位と通過 性を確認する。 8. ステント留置数日後，ステントの拡張が不良であれ ば，バルーン拡張や追加ステントを考慮する。 工夫とこつ 完全閉塞や狭窄が強固な場合は，ガイドヤイヤーの 貫通が困難となるが，ラジフォーカス等のＪ型親水性 ワイヤーとカテーテルを用いて，ワイヤーを回転させ 1 ∼ 5） ながら，狭窄部を通過させる 。 造影時，ガイドワイヤーを留置したまま造影ができ る Y 字コネクターを利用すると便利である。ガイドワ イヤーの挿入に抵抗があれば，縦隔または気道に挿入 されている場合があるため無理に挿入せずに，少量の 造影剤で造影して確認する。ウルトラフレックスの短 縮率は意外に大きく，最初に展開部で大きく短縮する ように設計されている。このため食道入口近傍に留置 する場合，proximal type では展開部が咽頭となるた め，distal type を使用する。 a b c d 図 2 ステント留置の基本 60 歳代 男性 肺癌 a : ガイドワイヤーで狭窄部を貫通し，カテーテルを 挿入し少量の造影剤で造影した。 b : アンプラッツガイドワイヤーに交換後，留置シス テムを挿入した。ステントは短縮するため，展開 前のステント端はかなり上方になる（矢印） 。留置 システムのマーカーを参照して狭窄部に合わせる。 c : 留置システムを展開させると，マーカーに一致す るように短縮する。 d : 展開終了後，システムがステントに引っ掛からな いように慎重に抜去する。 ステントの長さは少なくとも，狭窄端よりも 2 ㎝長 いもの使用し，狭窄が長区域にわたり，1 個のステン トでカバーできない場合は，2 個のステントを使用す るが，移動を防止するため 3 ㎝以上オーバーラップさ せて留置する。 術後処置 咽頭麻酔がきれる 2 ∼ 3 時間後より飲水可とし，飲 水で問題なければ経口摂取を開始する。術後 2 ∼ 3 日 に食道造影を行い，通過障害，ステントの移動や穿孔 などのないことを確認する。ステント留置後の摂食は 少量ずつ行い，食中，食後に飲水（炭酸系の飲料がよ い）を十分におこない，ステントに残渣が付かないよ 5） うにする 。 合併症と対策 留置手技に伴う合併症は稀であるが，誤嚥性肺炎， ガイドワイヤーまたは前拡張による食道穿孔，ミス留 置，留置システム抜去時のステント損傷などがある。 ほとんどは，初期例で経験された合併症で，注意すれ ば回避できるので，知っておくことは重要である。誤 嚥性肺炎は手技中に造影剤などを誤嚥することで発生 する。特に気道瘻孔を合併していると造影剤が気管内 に流入し，咳嗽の原因となりステント留置に難渋する ことがある。術前に患者に内視鏡検査時と同様に，口 腔内のものを垂れ流し，嚥下しないように指導する。 造影剤はできれば薄いバリウムや非イオン性造影剤を 使用すべきであるが，無理であれば最小限の使用にと どめ，body maker でも狭窄範囲を確認できるように することが重要である。 ガイドワイヤーによる穿孔は放射線治療後などに， 組織がぜい弱となっている場合に起こりやすい（図 3） 。 ワイヤーの走行を注意深く観察し，胃内に確実に挿入さ れているのを確認してから，留置システムを挿入する。 前拡張時は通常は径 10 ∼ 15 ㎜程度のバルーンを使 用すべきで，径の大きなバルーンやブジーで行うと穿 孔する可能性がある。食道穿孔は，ステントが留置で 6） きれば問題になることはないが ，感染の合併や瘻孔 閉鎖が不十分となることがあり，予防は重要である。 ステントのミス留置は，留置中のシステムの移動， 患者の体動，狭窄部位の誤認などでおきるが，製品化 された留置システムを使用する場合，留置システムの マーカーを基準にし，システムを固定していれば，ほ とんど起こらない。 ステント展開の途中であれば，システムを移動させ ることにより，ある程度の微調整は可能である。上方 にミス留置したステントは，内視鏡下，鉗子で把持す れば容易に抜去可能である（図 4） 。下方に留置した場 合は上方に移動防止のため，追加ステントをオーバー ラップして留置する。 ステント展開後，留置システムを抜去する時，先端 （77）77 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：田中健寛，他 技術教育セミナー / 消化管ステント のチップがステントに引っ掛かり，ステントを移動ま たは破損させることがある。システムを抜去する際は ゆっくりと慎重に，引き抜く。もし留置システム抜去 時に抵抗があれば，システムを戻し，回転させながら， a 図 3 ガイドワイヤーによる穿孔 50 歳代 男性 食道癌 a : 食道癌放射線治療後で，狭窄部周囲の組織は脆弱と なり，狭窄部に大きな潰瘍が形成されている （矢印） 。 b : ガイドワイヤーが気管内へ穿通している （矢印）。 c : カテーテルを挿入し，造影すると形成された瘻孔 より，左気管が描出された （矢印） 。 ステントを引っ掛けないように抜去する。 ステント留置後の主な合併症の発生率は，ステント （カバードステント）逸脱：6∼25％，疼痛 7％，穿孔 7％， 出血 6％，再閉塞（カバードステント）2％，その他に逆 b c 図 4 ステントの抜去 60 歳代 男性 胃癌術後 上方に逸脱したステント（Z-stent）を，内視鏡下に 鉗子でステント端を把持し抜去した。ウルトラフ レックスの場合も同様で，容易に抜去できる。 a b 図 5 ステント逸脱 90 歳代 女性 食道癌 a : ステント留置 10 日後，ステントは胃内に 逸脱している。 b : 追加ステントを留置し，逸脱ステント（矢 印）は放置した。その後ステントは肛門よ り排泄された。 a b 図 6 逸脱ステントによる小腸穿孔 80 歳代 男性 食道癌 胃癌術後 a : ステント留置 28 日後 小腸内に逸脱した ステントがみられる。逸脱ステントは， 術後の癒着のためか移動せず（矢印） ，小腸 に停滞。 b : 腹痛があり，CT でステント周囲に炎症所 見がみられたため，ステントを外科的に 摘出した。 78（78） 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：田中健寛，他 技術教育セミナー / 消化管ステント 流性食道炎や気道閉塞があり，かなりの高率で発生し 1 ∼ 5） ており，それぞれについて対策は重要である 。 食道で使用するステントはカバードステントである ため，逸脱がおきやすく，特に食道胃接合部に留置し 1∼5，8） た場合は高頻度なので，注意を要する 。食道を損 傷する鋭利な部分がないウルトラフレックスは内視鏡 やオーバーチューブが挿入できれば，胃内にある逸脱 ステントは，経口的に回収可能である。しかし逸脱ス テントは放置しても，大部分は胃内にとどまり，小腸 に流出しても，肛門より排出され，無症状のことが多 1 ∼ 5） い（図 5） 。逸脱ステントが，術後の癒着などのため， 9） 小腸に停滞すると穿孔や閉塞の原因となり ，外科的 処置が必要となる場合もある （図 6）。 疼痛に対しては，鎮痛剤でコントロールする以外に 5） 対処法がない 。疼痛は，経時的に軽快するのが通常 であるが，なかには持続するものがあり，QOL を考え ると抜去を考えざるを得ない場合もある。 a b 図 7 ステント留置後の瘻孔形成 60 歳代 男性 肺癌 a : ステント留置 5 ヵ月後，ステント上端部で瘻孔が 形成されている。 b : 追加ステントを留置することにより，瘻孔は閉鎖 している。 瘻孔形成はステントの端で発生することが多く，追 加ステントで閉塞させることができる （図 7）。 出血の大部分は軽度で一過性のものであるが，時に 大出血を起こすことがある。大量出血は致命的である 10） が，動脈塞栓術で救命できたとの報告がある 。 食物塊による閉塞は内視鏡を用いた洗浄で，腫瘍の overgrowth は追加ステント留置で対処する。 気道の閉塞は，ステントが腫瘍と共に気道を圧迫す ることにより起きる。術前に気道の狭窄が見られる場 合は特に注意が必要であり，気管ステントを先に留置 する方法もある。気道閉塞に対して，迅速に気管ステ ントを留置することが肝要である（図 8） 。 食道胃接合部にステント留置を行った場合，逆流性 食道炎に注意する。逆流性食道炎は制酸剤の投与と食 後に座位または立位をとることにより対処する。 【文献】 1）Song HY, Do YS, Han YM, et al : Covered, Expandable Esophageal Metallic Stent Tubes : Experiences in 119 Patints. 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JVIR 12 : 283 - 297, 2001. 6）田中健寛，吉岡哲也：食道及び大腸ステント．IVR 会誌 16：132 - 137，2001. a b c 図 8 ステント留置後の気道狭窄 60 歳代 男性 食道癌 a : 留置前 CT 像 食道癌により左主気管支は 圧迫されている。 b : ステント留置 7 日後，左主気管支は閉塞し， 左肺は無気肺となっている。 c : 気管ステント留置後，閉塞は解除され， 含気は回復している。 （79）79 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：田中健寛，他 技術教育セミナー / 消化管ステント 7）Macdonald S, Edward RD, Moss JG : Patient Tolerance of Cervical Esophageal Metallic Stents. JVIR 11 : 891 - 898, 2000. 8）Tanaka T, Maeda M, Uchida H, et al : Clinical Results of the Internally Covered Spiral Z-Stent for Malignant Esophagogastric Obstruction and the Reduction of Stent Migration. JVIR 11 : 771-776, 2000. 80（80） 9）Kim HC, Han JK, Kim TK, et al : Duodenal perforation as a delayed complication of placement of an esophageal stent. JVIR 11 : 902 - 904, 2000. 10）Kos X, Trotteur G, Dondelinger RF : Delayed Esophageal Hemorrhage Caused by a Metal Stent ; Treatment with Embolization. CVIR 21 : 428 - 430, 1998. 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：髙塚健太郎 連載❶ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 消化管ステント 2．胃十二指腸ステント 大船中央病院消化器肝臓病センター 髙塚健太郎 胃十二指腸ステント 適応 消化管への metallic stent 留置は 1996 年食道ステント の保険適応により広く普及し，さらに深部腸管への留 置症例が増えている。しかし胃十二指腸へのステント 留置は技術的に容易でないこと，さらに本邦では保険 適応がなく専用ステントも市販されていないことが重 大な問題である。エビデンスもほとんどなく，コンセ ンサスも不十分な現状では安易な留置は慎むべきであ り，手術不能な悪性狭窄症例において十分な informed consent が得られた場合に限られることを認識する。と はいうものの上部消化管狭窄の解除は食べるという生 きるための根源的な欲求を確保し，辛い持続的な嘔気 嘔吐からの開放が得られる意味で重要な緩和医療とな り得る （図 1） 。専用ステントが市販されない状況では食 道用ステントを流用せざるをえず，本稿ではこれを用 いた場合の手技に関する様々な工夫を紹介する。消化 管ステント治療は terminal stage での緩和治療であり， また留置にあたって内視鏡技術の併用も多く，消化器 医との連携が必要である。 1．切除不能な上部消化管の悪性狭窄 2．姑息手術が困難（腹水，癌性腹膜炎，拒否など） 3．患者の強い経口摂取の希望 4．持続的な嘔気嘔吐の緩和 5．全身状態が比較的よい（PS 3 以下） 6．病巣部感染，出血がない（ことが望ましい） ステント留置後の回収が難しく，留置に伴う合併症 1） も少なからずあるため ，原則的に手術不能な悪性狭 窄症例が適応となる。狭窄があるから留置するのでは なく，ステント治療の目的をしっかりと認識する。さ らに留置シミュレーションも十分に行い，低侵襲にか つ確実に留置ができるよう計画する。その上でコスト の問題も含めた informed consent が必要である。 ULTRAFLEX ™（以後食道 Ultraflex：Boston Scientific）を留置する工夫 本邦で消化管に適用可能なステントは食道 Ultraflex のほかに，気管用スパイラル Z ステント（メディコスヒ ラタ），食道 Z stent（GIANTURCO-ROSCH 食道カバー 図 1 1994 年 7 月に行った初期の十二指腸留置例（胆管癌浸潤） 食事摂取の強い希望があり，胃瘻経由でダクロンメッシュをカバーした自作 Z ステントを留置した。余命は 4 週 間であったが，寿司を食べることも叶い，心身の平静が得られた。 （81）81 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：髙塚健太郎 技術教育セミナー / 消化管ステント ド Z ステント：COOK / メディコスヒラタ） ，口径が大 きい血管用 Easy Wallstent，さらに自作のステントな どが挙げられる。現状では柔軟で適度な拡張力を有 し，ノンカバー／カバータイプいずれも選択可能な食 道 Ultraflex が多くの症例で選択される。しかしここ で問題がある。胃十二指腸へのアプローチは胃がたわ むことで生ずる“N 字障害”があり，食道 Ultraflex は 腰がなく短いステントデリバリーシステムなのである （図 2）。そこで以下のようなさまざまな工夫が凝らさ 2 ∼ 7） れている （図 3 ∼ 6）。 a．体外的な用手圧迫 b．内視鏡による（鉗子）補助 c．内視鏡先端装着 d．システムの延長 e．ダブルアンプラッツワイヤー f．経皮的胃瘻アプローチ g．ガイドシース補助 h．ロングオーバーチューブ補助 （バルーン付） ステント留置では狭窄部にガイドワイヤーを通過さ せたのち，通常バルーンで前拡張する。内視鏡観察下 ® に鉗子孔から挿入，拡張できる CRE バルーン カテー テル （Boston Scientific）が有用だが，穿孔の危険がある ため拡張はステントデリバリーシステムが通過する程 度（食道 Ultraflex の外径は 16F とされる）にとどめ，過 拡張させない。その後ガイドワイヤーに沿わせて経口 的にステントデリバリーシステムを進めるが，胃大弯 で大きくたわむ。すなわち狭窄部までの距離が長くな 図 2 胃大彎，球部の“N 字障害”と食道 Ultraflex の特徴 図 3 内視鏡補助 （左） と内視鏡装着 （右：旭川厚生病院 齋藤博哉先生ご提供） 82（82） 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：髙塚健太郎 技術教育セミナー / 消化管ステント り，先端に力が伝わらなくなり（いわゆるプッシャビリ ティを確保できなくなり） ，さらに屈曲蛇行にシステム が追従困難な結果，ステントを留置することができな くなる。その対策はたわみを最小限にし，プッシャビ リティを確保し，システムを長いものに変更する。痩 せた患者では体外から上手に圧迫を加えることでシス テムを進められる場合もあるが，多くはさらなる工夫 が必要となる。現状では決定的な方法はないものの， システムのコントロール性を確保するためにガイドワ イヤーを 2 本使用する方法は有用である。先端部分を 切断すると本来のワイヤールーメンともうひとつステ ントリリース用の糸が通っているルーメンがあり （図4） ， ® 2本の0.035∼0.038インチのAmplatz stiff wire（Boston Scientific，Cook / メディコスヒラタ）が使用可能とな る。またステントデリバリーシステムの外套としてガ イドシース（図 5）やイレウス管挿入用に開発されたロ ングオーバーチューブの併用（図 6）も有用である。経 皮的胃瘻が造設できる症例では狭窄部までの距離がき わめて短くなり，挿入性，操作性の面で容易となりス テント留置が期待できる。 図 4 システムの延長（左） とダブルワイヤールーメン（右） 図5 a : 24F のステントグラフト用シース（Keller-Timmermans introducer set® COOK 社）をガイドシースとして，内 視鏡スネアーを組み合わせた b : 内視鏡スネアーで 24F ガイドシースを牽引しつつ直 線化を保持 a b （83）83 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：髙塚健太郎 技術教育セミナー / 消化管ステント 十二指腸へのアプローチパターン（図 7） 十二指腸への到達ルートはできるだけ直線化を図る が（図 7a） ，ステントデリバリーシステムにワイヤーへ の追従性と十分な長さがあれば“N 字”は障害となら ず留置できる（図 7b） 。さらにある程度距離の短縮化と プッシャビリティを確保するルートに逆αパターンも あり（図 7c） ，状況とステントデリバリーシステムの準 備によって留置成功率が影響される。 ステント留置の臨床的効果 全体では60 ∼ 90％以上の症状改善率が得られる 。 持続的な上部消化管狭窄症状から開放され，さらにバ イパス術に比べても早期（留置後 2 日前後）から食事摂 10） 取が開始できている 。平均生存期間は 3 ∼ 4 ヵ月と 報告されるが，全身状態の改善と化学療法などでより 延命が図られている症例もある。ステント効果は留置 11） 部位により異なるという報告 もある。胃上部や十二 3，4，8，9） 図 6 ロングオーバーチューブ（住友ベークライト社）を 用いた十二指腸ステント留置 内視鏡でオーバーチューブを球部に誘導，バルーン で固定し牽引すると直線化する。 図 7 十二指腸への到達ルート a：直線化 b：N 字型 c：逆α型 a b c 図8 a ：食道胃上部留置では逆流性食道炎が問題となるも，食事はある程度摂取できた。 b：胃前庭部留置では嘔吐は少なくなるも，ほとんど食べられなかった。 c：十二指腸留置では嘔気嘔吐の消失と，普通食も摂取可能であった。 a b c 84（84） 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：髙塚健太郎 技術教育セミナー / 消化管ステント 図9 上段の Enteral WALLSTENT/WallFlex（Boston Scientific）と下段の Hanaro stent（M.I.Tech）， Niti-S Pyloric stent（Taewoong Medical） http://www.mitech.co.kr/home_eng.html http://www.bostonscientific.co.uk/ http://taewoong-medical.koreasme.com/ 指腸に比べて胃前庭部のステント留置では食事摂取の 改善が得られなかったとのことだが，自験例でも同様 の傾向があった （図 8）。 合併症 ステント移動，破損，出血，穿孔，腹痛，誤嚥性肺炎， マロリーワイス症候群，敗血症，再閉塞などで，およ 7 ∼ 9，12） そ 10 ∼ 20％程度の合併症発生がある 。 文献的に最も頻度が高いのは留置後のステント移動 で，蠕動が強い胃十二指腸に特徴的といえる。しかし 自験例では十二指腸に食道 Ultrafrex を適切に留置でき ればカバータイプでも比較的安定はよい。穿孔は留置 後ステント端の粘膜損傷が多いが，挿入時の無理な操 作も大きな問題となる。出血は腫瘍出血が原因である が，カバードステントでむしろ抑制効果があるとする 報告もある。なお通常びまん性の腫瘍出血で止血困難 と考えがちだが，腫瘍内仮性動脈瘤で TAE 可能な症例 を経験した。一方手技に伴うものでは誤嚥性肺炎や強 い嘔吐反射に伴うマロリーワイスなど粘膜損傷などで ある。オーバーチューブ（ショートでもロングでも）使 用は手技中の誤嚥性肺炎予防には効果的と思われる。 術後の腹痛はあまり経験しない。腫瘍圧迫や微小穿 孔などが原因と思われる。より口側のステントでは食 物の詰りも経験されるが，食物形態，内視鏡洗浄など で対応される。病巣内感染症例で敗血症を来たした報 13） 告は確認した限りではひとつだが ，進行癌患者の免 疫状態を考えると注意する必要があるかもしれない。 海外で市販される胃十二指腸ステント ここまで講じた留置工夫の数々はひとえにデリバ リーシステムに難があったからに他ならない。海外で は Enteral WALLSTENT/WallFlex（Boston Scientific） と韓国製ステントの Hanaro stent（M.I.Tech），Niti-S Pyloric stent（Taewoong Medical）などが市場に上がっ ている（図 9）。これらはいずれも内視鏡鉗子孔に挿入 可能な TTS（through the scope）タイプで細く，長く， さらにガイドワイヤーに追従性のよいメッシュ入りの デリバリーシースを有する。すなわち狭窄部を超えて ガイドワイヤーが挿入できればステント留置は容易で ある。 謝辞 本稿および本セミナー講演にあたり，特に海外で用 いられているステントに関して多大なご助言をいただ （85）85 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：髙塚健太郎 技術教育セミナー / 消化管ステント きました旭川厚生病院放射線科 齋藤博哉先生にこの 場をお借りして感謝申し上げます。 【文献】 1）宮山士朗，小松哲也，瀧 圭一，他：消化管ステント， 特集ステント療法最前線．日獨医報 48 : 424 - 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発性を問わない）であり，①では手術までの間の一時的 1 ∼ 8） 留置，②では永久留置となる 。いずれの場合も複数 箇所での閉塞が存在するものは適応外であり，また全 身状態が著しく不良であったり，病変部からの出血が 持続している場合も適応外である。他の治療法として は，人工肛門増設術や経肛門的イレウス管挿入がある。 前者は最も確実な治療法であるが，上述の如く死亡率 は決して低くなく，また後者では頻回な洗浄を要する ことが多い。 適応決定のためには，CT，注腸造影，小腸連続透視 などで，閉塞部位の形状と他に閉塞がないことを確認 する。留置に注意を要する部位として，直腸下部では ステントの刺激によるテネスムスが出現することがあ 8） り ，また屈曲が強い部位では，ステント端での大腸 壁の圧迫壊死による穿孔をきたすことがある。また右 側結腸では市販のステントではデリバリーシステムの 長さが足りないため，何らかの改良が必要となる。 前処置と使用器具 肛門部が露出できる検査着に着替え，静脈路の確保 a b 図 1 胃癌直腸転移例 a : 腹部単純写真上，直腸より口側の大腸にガスの貯留による拡張を認める。 b : 留置 3 日後の腹部写真ではガス像は正常化している。 （87）87 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：宮山士朗 技術教育セミナー / 消化管ステント と，疼痛予防のためにペンタゾシン 15 ㎎を筋注あるい は静注する。 我々は内視鏡を用いずにすべての手技を透視下で 行っているため，5F カテーテル，各種ガイドワイヤー （ラジフォーカス；テルモ，Amplatz Superstiff wire； Cook，など），カテーテルやデリバリーシステムの挿 入を支えるシース類，消化管用バルーンカテーテル （Esophageal Dilator；Hobbs Medical, Inc.） ，ステント， キシロカインゼリー，ガストログラフィンなどを準備 する。 本邦で大腸用として認可されたステントはなく，自 6，8） 作の Z−ステントを留置した報告もあるが ，近年では 食道用のUltraflex（Boston Scientific/Microvasive）が主 に使用されている。Ultraflex には covered stent と bare stent があり，covered stent は大腸では移動しやすく， 一 方，bare stent で は tumor ingrowth が 生 じ や す い。 瘻孔がなければ bare stent を使用し，経過中に tumor ingrowth による再狭窄が生じた場合には stent-in-stent で対処するのが一般的である（図 2）。個人的には最初 にcovered stentを留置した1例で移動を経験したため， それ以降はすべて bare stent を使用している。またデ リバリーシステムには proximal release type と distal release type の 2 種類があり，前者はステントが手元 部から展開されるため肛門側でのステントの短縮が大 きく，後者は逆に先端部から展開されるため口側での 短縮が大きくなる（図 3）。大腸閉塞の場合にはデリバ リーシステムを十分口側まで挿入することが困難なこ とが多く，proximal release type の方が適しているが， 直腸下部への留置では展開前のステントの肛側端が体 外となるために，ステントの手前の端を予め上方に移 4） 動させておく必要がある 。方法はステントをカテー テルに固定している糸の一番手前の部分を指でつかみ， 左右にひねりながらゆっくりと上方に押し上げていく。 実際に 15 ㎝長のステントの場合，手前のステント端か a b 図 2 直腸癌術後吻合部再発例 a : ステント留置 2 ヵ月後の注腸造影にて，腫瘍のステント内腔への進展による狭窄を認める（フ レアー端を逆にしたステントを留置）。 b : Stent-in-stent の状態でステントを追加留置した （矢印は今回追加されたステント）。 a b 図 3 Ultraflex の 2 種類のデリバリーシステム （矢印はステントの展開方向を示す） a : Proximal release type では展開時にステントの手前部分が主に短縮し，b : distal release type ではステント の先端部分が主に短縮する。 88（88） 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：宮山士朗 技術教育セミナー / 消化管ステント ら拡張時のステント端を示すマーカーまでの距離は 6 ㎝ あるが，これが約 2 ㎝に短縮でき （図 4） ，直腸下端部へ の正確な留置が可能となる （図 5） 。この際，糸がほどけ るとステントが展開され始めるため，ほどけないよう 注意が必要である。 ステント径には 18 ㎜と 23 ㎜の 2 種類があり，主に 18 ㎜径のものが使用されている。個人的な印象では 18 ㎜径と23 ㎜径では機能的な差はほとんどなく，23 ㎜ 径のものを留置した 1 例で潰瘍形成による出血を経験 したため，それ以降はすべて 18 ㎜径のものを使用して いる。 Ultraflex の一側端はフレアー形状になっているが， 食道用のため大腸に留置した場合にはフレアー部分が 肛門側に位置するようになる。また，ステントマウン ト部の固定用の糸が，デリバリーシステムを挿入する 際の抵抗の原因となる。ステントのフレアー端を逆に 9） する改良や （図 2，6，7），摩擦抵抗を減らすための工夫 4，10） も報告されている 。 手技 透視台上で右下側臥位の状態で肛門から先端を J 型 に形成した 5F カテーテルを挿入する。人工肛門からの アプローチの場合は背臥位で行う。適宜希釈したガス トログラフィンで造影を行い，0.035 インチラジフォー カスワイヤーを用いて閉塞部を貫通し，カテーテルを 病変の口側まで誘導する。うまく貫通できない場合は， 患者の体位を変えたり，カテーテルの方向を調節して 探る場所を変えてみる。また狭窄や屈曲が強く，カ テーテルを押しても進まない場合には適宜ロングシー スを用いる。閉塞部を貫通できたらカテーテルを十分 に口側まで進め，0.035 インチ Amplatz superstiff wire を挿入するが，その際せっかく進めたカテーテルが手 前に戻ってしまうことがあるため，必ずカテーテルを 保持しながらガイドワイヤーを挿入する。次にガイド ワイヤー法にてステントのデリバリーシステムを進め ていくが，抵抗が強く挿入が困難な場合には，一旦 12 ∼ 15 ㎜径のバルーンカテーテルに交換し，病変部 を拡張した後に再度挿入する。留置目的部位までデリ バリーシステムが挿入できたら，フィンガーリングを 引き，ステント固定用の糸を抜き取ってステントを展 開する。留置後はガイドワイヤー法にて再度5Fカテー テルをステントの口側まで挿入し，造影剤を注入しな がらステントの肛門側まで引き戻し，ステントの位置， 拡張の程度，穿孔の有無などを確認する。 手技上のコツ 本治療の成功の鍵を握るのは閉塞部の貫通である。 個人的には最初の 2 例で内視鏡下での貫通を試みたが うまくいかず，いずれも透視下に切り替えて成功した 経緯もあり，それ以降はすべて透視下で行っている。 貫通の方法は胆道閉塞や上部消化管狭窄に対する IVR と同じであり，先端を J 型に形成したカテーテル（時に はストレートがよい場合もある）を閉塞部のいろいろな 部分に押し当て，ガイドワイヤーで探っていくという 図4 a マウント時のステント端と位置マーカーとの関係 （矢印は手前のステント端） a : 15 ㎝長の proximal release type のステントでは，手前のステ ント端と展開後の位置を示す手前のマーカーの間の距離は 6 ㎝ あるが，b : 手前のステント端を上方に押し上げることで，そ の距離を 2 ㎝に短縮できる（この写真では後方からシースでス テントを押し上げているが，実際にはシースは不要である） 。 b a b 図 5 胃癌直腸転移例 a : 注腸造影にて直腸に高度狭窄を認める。狭 窄は肛門管より 5 ㎝上方まで及んでいる。 b : 15 ㎝長のステントが正確に留置された。 （89）89 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：宮山士朗 技術教育セミナー / 消化管ステント a b c 図 6 ステントのフレアー端を口側にする改良 a : Distal release type のステント部を切り離し，ひっくり返して再度デリバリーカテーテルに接続 する（写真のステントは covered stent であるが，実際には covered stent は使用していない）。 b : 子宮癌骨盤内再発例。直腸に高度狭窄を認める。なお，両側尿管にもステントが留置されている。 c : 最初にフレアー端を逆にしたステントを留置し，その下方に通常のステントを追加することで 両端ともフレアー状となっている。 ものである。カテーテルやガイドワイヤーのわずかな 手ごたえの差を感じ取って方向を決め，うまく貫通で きない時はカテーテルやガイドワイヤーの先端形状を 変えてみるなど，要領は全く同じである。大腸ではカ テーテルを押し進める際に大腸自体が伸展するため， 予想した以上に長いカテーテルが必要になることもあ り，閉塞部が比較的近い位置にあっても，最初から長 めのカテーテルを使用する方がよい。また経路の屈曲 が強い場合には口側まで進めたバルーンカテーテルに ガイドワイヤーを通した状態で，軽くバルーンを膨ら せたままシステム全体を引っ張ることで直線化できる ことがある（図 7）。 大腸壁は薄いため決して無理な操作はせず，バルー ンもデリバリーシステムを挿入するために経路を少し 広げるという感覚で使用する。また手技中に困難を感 じた際には，潔く中止することも重要である。 治療成績と合併症 大腸ステントに関しては欧米からの多数の報告があ り，1993 年から1999 年の成績の集計では，技術的成功 率 93％（90 ∼ 100％），臨床的有効率 90％（75 ∼ 100％） 5） と優れた成績が報告されている 。しかし，欧米では 90（90） 一般に Wallstent（Boston Scientific）が使用されている ため成功率は高いが，Ultraflex を主に使用している本 邦では，報告上の成功率は高いものの実際には留置に 4） 難渋していることも少なくない 。 主な合併症の頻度は，再狭窄 4∼25％，移動 7∼40％， 穿孔 1 ∼ 15％であり，再狭窄や移動にはステントの追 加留置や手術，穿孔には手術や covered stent の追加留 5） 置が行われる 。なお，欧米では一時的留置例が多く， 永久留置目的が主体である本邦では，より合併症の頻 度が高くなる可能性がある。その他の合併症としては， 出血，疼痛，発熱，しぶり腹，便による閉塞などがあ り，大量の出血には内視鏡処置での止血や輸血，疼痛 には鎮痛剤の投与，発熱には抗生剤の投与，しぶり腹 には鎮痙剤を投与し，高度な場合にはステントの抜去 8） を要することもある 。また便による閉塞では洗浄を 行うが，緩下剤の投与や低残渣食による便通のコント ロールが有用である。 まとめ 悪性大腸閉塞に対するステント留置術は有効な治療 法であるが，重篤な合併症の報告もあり，手技や合併 症につき熟知した上で施行することが大切である。 2006 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」 ：宮山士朗 技術教育セミナー / 消化管ステント a b c d e 図 7 子宮癌骨盤内再発例 a : S 状結腸での閉塞を認める。 b : 5F カテーテルで閉塞部を貫通したが，経路はかなり屈曲している （矢印は 8F ロングシース）。 c，d : 12 ㎜径のバルーンで閉塞部を拡張後，バルーンを屈曲部の口側で軽く膨らませたままシステム全体を引っ張 り，直線化させる （矢印は 20F シース） 。 e : フレアー端を逆にしたステントを留置した。 【文献】 1）Mainar A, Tejero E, Maynar M, et al : Colorectal obstr uction : treatment with metallic stents. 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